协议编号：_____________

签署日期：_____________

第一条 协议双方

本协议于签署之日由以下双方缔结：

甲方（遗赠人）：____________________________

身份证号码：____________________________

住址：______________________________________

乙方（扶养人）：____________________________

身份证号码：____________________________

住址：______________________________________

第二条 协议目的

本协议旨在明确甲方对乙方提供长期照护服务的遗赠承诺，以确保甲方在其晚年生活中的照护服务和生活品质，同时明确双方在财产、照护责任等方面的权利与义务，确保双方合法权益得到保护。

第三条 权利和义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、医疗护理、心理疏导等。
1.2 甲方有权在遵守协议条款的情况下，向乙方提出关于照护服务的合理要求。
1.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯以及任何可能影响照护服务的因素。
1.4 甲方有义务及时支付乙方提供的照护服务相关费用，违反支付义务的，乙方有权要求甲方补偿。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按照甲方的需要和协议的约定提供相应的照护服务，确保服务质量。
2.2 乙方应保护甲方的隐私和个人信息，未经甲方同意不得泄露其个人信息。
2.3 乙方有义务在合同有效期内，提供必要的长期照护服务，确保甲方的身心健康。
2.4 乙方应根据实际情况定期与甲方沟通，评估照护服务的效果，并适时做出调整。

第四条 合同条款

1. 期限
4.1 本协议自双方签署之日起生效，至甲方去世为止。甲方的去世将自动终止本协议。

2. 遗赠内容
4.1 作为甲方对乙方提供照护服务的报酬，甲方同意在其去世后将其名下的财产（包括但不限于房产、存款、股票等）按照以下比例遗赠给乙方：
（1）房产：________（详细描述）
（2）存款：________（金额）
（3）其他财产：________（描述）

3. 支付方式
4.1 甲方应按照约定向乙方支付照护服务费用的具体金额和支付方式，月度支付金额为人民币______元，由乙方负责开具发票。

4. 照护服务内容
4.1 乙方须提供以下照护服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、个人卫生等；
（2）医疗护理，包括定期健康检查、送医就诊等；
（3）心理疏导，关心甲方的心理健康，陪伴和交流。

第五条 违约责任

1. 甲方的违约责任
1.1 若甲方未按照上述约定及时支付乙方服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，逾期违约金为未支付金额的_____%/日。
1.2 若甲方未如实告知自身健康状况，导致乙方无法提供有效照护服务，乙方有权解除协议，且甲方应赔偿乙方因此所产生的相关损失。

2. 乙方的违约责任
2.1 若乙方未按照约定提供必要的照护服务，甲方有权要求乙方进行赔偿，赔偿金额为实际损失的______元。
2.2 若乙方泄露甲方的个人信息，甲方有权追究乙方的法律责任，并要求乙方赔偿由此造成的损失。

第六条 合同的变更与解除

1. 合同变更
1.1 本协议的任何条款如需变更，必须经双方协商一致并以书面形式确认。

2. 合同解除
2.1 在甲方丧失行为能力的情况下，监护人可解除本协议。
2.2 双方通过友好协商一致，也可解除本协议。解除协议应经过书面确认。

第七条 争议解决

1. 本协议的履行过程中如发生争议，应由双方友好协商解决，若协商不成，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他

1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具备同等法律效力。

甲方（签名）：____________________ 日期：_____________

乙方（签名）：____________________ 日期：_____________