甲方（生活扶助方）：___________
身份证号：______________________
联系电话：______________________

乙方（老年人）：___________
身份证号：______________________
联系电话：______________________

鉴于：
1. 甲方愿意为乙方提供日常生活照料及相关服务。
2. 乙方愿意为甲方指定遗赠一部分财产。
双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，经充分协商，就老年人生活扶助与遗赠事宜达成如下协议：

一、服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下生活照料服务：
(1) 日常饮食：为乙方提供每日三餐及必要的营养补充；
(2) 健康管理：定期对乙方进行身体检查，关注其身体状况，按需就医；
(3) 生活陪伴：提供精神陪伴，避免乙方生活中的孤独感；
(4) 家务管理：帮助乙方处理日常家务，包括但不限于打扫卫生、洗衣等；
(5) 社交活动：鼓励并陪同乙方参加适合的社交活动，丰富其晚年生活。

二、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务：
(1) 享有乙方提供的遗赠权益，依据约定享有相应财产；
(2) 有权根据实际情况调整照料方式，但需提前通知乙方；
(3) 甲方应诚实守信、尽心尽力为乙方提供高质量的服务；
(4) 维护乙方的生活隐私和个人尊严，不得随意披露乙方的私密信息。

2. 乙方权利与义务：
(1) 有权选择和决定所需的照料服务内容；
(2) 有权随时对甲方的服务提出意见和建议；
(3) 乙方应在协议的有效期内保证对甲方提供的服务费用进行及时支付；
(4) 乙方有责任及时告知甲方身体状况的变化及特殊需求。

三、遗赠约定
1. 乙方同意在其去世后，将其名下的以下财产遗赠给甲方：
(1) ________________________（描述具体财产，例如存款、房产等）；
(2) ________________________；
(3) ________________________。
2. 乙方在遗赠过程中可对以上财产的分配方式做进一步说明和约定。遗赠应符合相关法律法规的规定，确保合法生效。

四、费用及支付方式
1. 乙方应按月向甲方支付生活照料服务费用，金额为人民币____________元（¥____）。
2. 支付方式：乙方应在每个月的第一天向甲方支付。如需变更支付方式，需提前协商并书面确认。

五、违约责任
1. 任一方未履行本协议项下的义务，导致另一方遭受损失的，应当承担相应的违约责任。
2. 违约方应赔偿因违约给守约方造成的实际损失，包括但不限于直接损失、律师费及其他合理费用。
3. 若甲方连续两个月未能提供约定的照料服务，乙方有权解除本协议。
4. 若乙方未按时支付照料费用，甲方有权要求乙方在合理期限内支付，若仍未支付，甲方可书面通知乙方解除本协议。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 双方应对本协议的内容进行认真阅读和充分理解，双方应确保在自愿、平等的基础上签署本协议。

七、争议解决
1. 本协议的解释与执行均适用中华人民共和国法律。
2. 因本协议产生的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，则提交甲方所在地人民法院进行诉讼解决。

八、其他条款
1. 本协议的任何修改或补充均需双方书面确认。
2. 本协议经双方签字后，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________