本协议由以下双方于______年____月____日签订：

甲方（委托方）：____________________，身份证号码：______________________，以下简称“甲方”。
乙方（受托方）：____________________，身份证号码：______________________，以下简称“乙方”。

鉴于：
1. 甲方为需要居家照护的老年人，愿意委托乙方提供相关照护服务。
2. 乙方具备为老年人提供居家照护的能力，并愿意接受甲方的委托。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议：

一、协议目的
为了保障甲方在居家期间的生活质量，乙方同意按照本协议的规定，为甲方提供必要的照护服务。甲方根据照护服务的提供向乙方予以适当的遗赠扶养。

二、双方权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方按时、按质提供约定的照护服务。
(2) 甲方有权对乙方的服务进行监督和评估。
(3) 甲方应如实告知乙方其身体状况及特殊需求，为乙方提供必要的工作条件。
(4) 按照协议约定，向乙方支付相应的费用。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方应按照专业标准为甲方提供照护服务，包括但不限于日常生活照护、医疗指导和心理疏导等。
(2) 乙方有权根据甲方的需求，调整服务项目及服务时间，但需事先通知甲方并取得其同意。
(3) 乙方应对甲方的信息和隐私进行保密，不得泄露甲方的个人信息。
(4) 乙方在服务过程中，须尽职尽责，遵循职业道德和法律法规，确保甲方的安全。

三、服务内容
乙方应为甲方提供的照护服务包括但不限于：
1. 日常生活照护：如饮食、起居、洗漱、穿衣、用药等。
2. 健康管理：定期为甲方测量血压、血糖，记录健康数据，协助甲方就医。
3. 心理关怀：陪伴、聊天、心理疏导，减轻甲方的孤独感。
4. 家务服务：适量的家务劳动、环境卫生维护、采购生活必需品等。
5. 其他甲方所需的合理照护服务。

四、费用及支付方式
1. 照护服务费用：甲方应按照每月________元的标准向乙方支付费用，支付时间为每月的第一天。
2. 甲方应在签订本协议后支付首期服务费______元（相当于_______月份的服务费）。
3. 费用支付方式为银行转账，账户信息为：
开户行：____________________
账户名称：____________________
账号：____________________

五、违约责任
1. 甲方未按约定支付服务费用的，应向乙方支付未付款项的______%作为违约金，并承担乙方催收费用。
2. 乙方未按约定提供照护服务的，需退还甲方已支付的服务费用，并按未履行部分的______%支付违约金。
3. 任何一方如因不可抗力原因未能履行协议，另一方不得要求违约责任，但须立即通知另一方，并提供适当证明。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方法定代表人或授权代表签字之日起生效。
2. 协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 双方同意如有未尽事宜，另行协商并形成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

七、争议解决
如在履行本协议过程中发生争议，双方应首先协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他条款
1. 本协议未尽事项，双方可另行协商，并以书面形式确认。
2. 本协议的解释权归于双方，可共同签署修订。

（以下无正文）

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：______年____月____日