甲方（遗赠人）：___________
身份证号：________________
住址：_____________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号：________________
住址：_____________________

鉴于：
1. 甲方为年迈老年人，身体状况日趋衰弱，需寻求长期照护服务。
2. 乙方有能力和意愿为甲方提供长期照护服务，并希望通过合法的方式约定双方的权利与义务。
3. 双方基于平等、自愿的原则，经友好协商，就遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在乙方的照护下，获得必要的生活、健康和精神支持，并通过遗赠方式保障乙方的合法权益。

第二条 服务内容
乙方承诺为甲方提供以下照护服务：
1. 日常生活照护：包括但不限于陪伴、饮食起居、洗澡、清洁等基本生活服务。
2. 健康管理：定期进行健康检查，关注甲方的身体状况，协助就医。
3. 心理关怀：提供情感支持和陪伴，确保甲方的心理健康。
4. 其他经双方协商同意的相关服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定提供照护服务。
（2）甲方应保证提供真实有效的个人健康状况及相关信息，协助乙方提供照护服务。
（3）甲方有义务按约定时间向乙方支付相应的费用。
（4）甲方有权随时检查乙方提供服务的情况，并提出合理意见。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应根据甲方的需求，按照约定提供照护服务，确保服务质量。
（2）乙方有权要求甲方在服务过程中如实提供健康状况和个人信息。
（3）乙方有义务遵循相关法律法规，尊重甲方的身心健康和人格尊严。
（4）乙方如果无法履行本协议的约定，须提前通告甲方，并协商解决方案。

第四条 费用及支付方式
1. 服务费用：甲方应向乙方支付每月______元的照护费用。
2. 费用支付方式：
（1）甲方应在每月的______日前将上月服务费用支付给乙方。
（2）费用支付方式可通过银行转账、现金等双方约定的方式进行。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将其名下的资产（具体资产详见附件）遗赠给乙方，作为其提供照护服务的对价。
2. 甲方在世期间享有对该资产的使用和处置权，乙方不得干涉。
3. 该遗赠条款应依法生效，并在甲方去世后自动生效，乙方有权依法继承该资产。

第六条 保密条款
1. 双方同意对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私信息予以保密。
2. 除法律法规的要求外，未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露相关信息。

第七条 违约责任
1. 若甲方未按时支付费用，乙方有权停止提供照护服务，并要求甲方支付逾期付款的利息，利息按______%计算。
2. 若乙方未按约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的损失，并可要求继续履行合同义务。
3. 双方如因任何一方违约而产生纠纷，违约方应承担由此产生的所有费用，包括但不限于律师费和诉讼费。

第八条 合同的变更与解除
1. 本协议一经签署，即为生效。任意一方如需变更或解除协议，应提前______天通知对方，并经双方协商一致后方可进行。
2. 任意一方在特殊情况下可不受提前通知的限制，即时解除协议，但须提供合理的解释和证明。

第九条 合同生效条件
本协议自甲方和乙方签字之日起生效，直至甲方去世或双方协商一致终止。

第十条 争议解决
本协议因履行产生的争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：______年___月___日
乙方（签字）：________________ 日期：______年___月___日