本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方：李老先生（以下简称“遗赠人”），身份证号码：____________________

乙方：____________________________________（以下简称“受赠人”），身份证号码：____________________

鉴于：

1. 遗赠人系多年居住在___________________，年逾八旬，身体逐渐衰弱；
2. 受赠人系遗赠人与家庭的亲人，关系紧密，有意愿为其提供生活照料和相关扶养服务；
3. 遗赠人以其个人遗产作为条件，约定受赠人为其提供生活照料与保障。

因此，双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下条款：

第一条 扶养责任

1. 受赠人同意在遗赠人需要的情况下，为其提供包括但不限于以下服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等；
（2）定期陪伴，提供情感支持；
（3）管理遗赠人的医疗事务，必要时陪同就医；
（4）协助处理遗赠人与第三方的日常事务。

2. 遗赠人有权要求受赠人按照协议约定提供相应的扶养服务，并有权对服务质量提出意见与建议。

第二条 遗赠内容

1. 遗赠人同意在其逝世后，将其名下的财产以___________（具体物品或金额）形式赠予受赠人，作为对受赠人提供扶养服务的回报。

2. 财产转移的时间为遗赠人去世后____个月内，受赠人需协助处理相关的遗产继承手续。

第三条 甲方的权利与义务

1. 遗赠人有权要求受赠人如约履行扶养服务，享受协助的权利。

2. 遗赠人有责任为受赠人提供必要的生活资料，包括食物、药品及其扶养所需的其他必要用品。

3. 遗赠人保证所赠遗产的合法性，不得有隐藏债务或其他法律纠纷。

第四条 乙方的权利与义务

1. 受赠人有权在给予扶养服务后，按协议约定领取遗产。

2. 受赠人有义务全心全意履行对遗赠人的扶养服务，确保其基本生活需求得到满足。

3. 受赠人应对遗赠人的私密信息及生活事务给予尊重与保密，未经同意不得向他人透露遗赠人的个人信息及生活状况。

第五条 违约责任

1. 如任何一方未能履行本协议项下的义务，违约方应承担违约责任，赔偿因此给对方造成的一切损失，包括但不限于精神损害、经济损失及律师费用。

2. 若受赠人未能按时提供相应的扶养服务，遗赠人有权要求解除本协议，并可追讨因此造成的损失。

3. 如果遗赠人未按照约定提供合法的遗产，受赠人有权要求其补偿相应的权益损失。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。

2. 本协议生效后，双方不得随意解除或修改，除非经过双方协商一致，并形成书面协议。

第七条 争议解决

1. 本协议如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商不成，可向人民法院提起诉讼。

第八条 附则

1. 本协议一式两份，遗赠人与受赠人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议所有未尽事宜，双方可另行协商，在遵守法律法规的前提下形成补充条款。

甲方（遗赠人）：________________ 签字：______________

乙方（受赠人）：________________ 签字：______________

日期：____年__月__日