协议编号: [协议编号]
签署日期: [签署日期]
签署地点: [签署地点]

甲方（老年人）： [姓名]
身份证号: [身份证号码]
家庭住址: [家庭住址]

乙方（照护服务机构/个人）： [姓名/机构名称]
身份证号/营业执照号: [身份证号码/营业执照号码]
联系方式: [联系电话]
地址: [地址]

鉴于：
1. 甲方为年长者，身体或生活自理能力相对较弱，需要长期且稳定的居家照护服务。
2. 乙方具备提供老年人居家照护服务的专业能力和相应的资格。
3. 甲方希望通过遗赠的方式来保障自己的晚年生活品质。
4. 乙方愿意接受甲方遗赠，并承诺提供相应的照护服务，确保甲方在生活中的基本需要得到满足。

基于上述背景，双方在平等、自愿的基础上，就甲方遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在通过约定甲方在生前向乙方提供照护服务的条件与名额，确保甲方在生活中享有必要的、持续的照护，乙方则在法律效力下获得甲方遗赠之财产。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供专业的居家照护服务，服务内容包括但不限于日常生活照顾、健康监测、心理疏导等。
1.2 甲方有权随时了解乙方的服务进展及其服务质量。
1.3 甲方需按约定定期支付照护服务费用，保证乙方在协议期间为其提供良好的服务。
1.4 甲方需维持良好的身体健康，及时向乙方反馈自己的健康状况，不得隐瞒重大疾病等信息。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按照协议约定的标准提供高质量且专业的居家照护服务，确保甲方的日常生活需求得到满足。
2.2 乙方有权根据甲方的实际情况，适时调整服务计划，并提前通知甲方。
2.3 乙方需定期向甲方及其家属汇报照护情况，并接受甲方对于服务质量的监督与评估。
2.4 乙方有责任保护甲方的隐私，在照护过程中不得泄露甲方的个人信息及生活琐事。

第三条 服务内容
1. 乙方提供的居家照护服务包括但不限于：
1.1 生活照料：包括饮食安排、起居协助、个人卫生、医疗协助等。
1.2 心理疏导：提供必要的心理关怀，陪伴与倾听。
1.3 健康管理：定期进行身体健康检查、药物管理及突发状况的应急处理。

第四条 合同期限
本协议自双方签字之日起生效，合同期限为甲方终老之日，若甲方去世，则本协议自动终止。

第五条 费用及付款方式
1. 照护服务的费用由甲方按月支付，月支付额为： [金额] 元。
2. 甲方应在每月的 [具体日期] 前将下一个月的服务费用支付给乙方的指定账户。

第六条 违约责任
1. 甲方若未按约定支付服务费用，则乙方有权暂停照护服务，并要求甲方在 [合理期限] 内支付欠款。
2. 乙方若未能提供约定的照护服务，造成甲方身体或生活上重大不便，甲方有权要求乙方赔偿直接损失。
3. 双方不得随意解除协议，若需解除协议须提前 [天数] 天书面通知对方，并交由双方协商达成一致意见。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议一经签署，任何一方不得擅自修改，变更或解除本协议，除非双方达成书面协议。
2. 因不可抗力等原因致使一方无法履行本协议的，应及时通知另一方，经协商后可部分或全部解除。

第八条 法律适用与争议解决
本协议的订立、执行及解释均适用中华人民共和国相关法律法规。如有争议，应先友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议自双方签署之日起生效，份数一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充条款，补充条款为本协议的有效组成部分。

甲方（签名）：
日期：

乙方（签名）：
日期：