甲方（老人委托人与家属）：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________

乙方（照护服务提供者）：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________

鉴于：
1. 甲方为XXX老人的合法监护人或受托人，愿意委托乙方提供相关的家庭照护服务。
2. 乙方具备为老年人提供专业扶养服务的能力及经验。
3. 双方希望通过本协议明确服务内容及双方的权利义务，以保障XXX老人的生活质量。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 乙方应提供以下家庭照护服务：
a. 日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、穿衣、陪伴等。
b. 健康监测与维护，包括定期体检、健康咨询及必要的医疗护理。
c. 心理疏导与陪聊，帮助老人缓解孤独感。
d. 安排社会活动，鼓励老人参与文娱活动，保证其身心健康。

2. 乙方应根据XXX老人的健康状况和个人需求，制定个性化照护方案，并定期评估与调整。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权对乙方提供的服务质量进行监督与反馈。
b. 甲方应如实告知乙方有关XXX老人的健康状况及生活习惯。
c. 甲方应按时支付约定的服务费用。
d. 甲方应为乙方提供必要的工作条件与环境。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方应提供合格的服务，满足老人基本的生活需要。
b. 乙方有权要求甲方提供相关资料与信息，以便制定合适的照护方案。
c. 乙方应保护老人的隐私，不得随意泄露有关老人及其家庭的任何信息。
d. 乙方需定期向甲方报告服务情况，若遇紧急情况需及时通知甲方。

第三条 服务费用与支付
1. 甲方应按照以下方式支付服务费用：
a. 按月支付，具体金额为人民币________元。
b. 支付应在每月的____日前完成。如遇特殊情况，双方可协商调整。

2. 如因甲方原因导致支付延迟，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金为每日服务费的____%。

第四条 违约责任
1. 如甲方未按约定时间支付服务费用，乙方有权暂停服务，并通知甲方限期支付。
2. 如乙方提供的服务不符合协议约定，导致XXX老人出现生活困扰，乙方应承诺免费补救措施。
3. 任何一方如严重违约，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议有效期为________年，期满后可由双方协商决定是否续签。

第六条 争议解决
1. 若在履行本协议过程中发生争议，双方应友好协商解决。如协商未果，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议如需修改，必须书面形式经双方确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：__________________
日期：______年____月____日