甲方（老年人）：______________________

身份证号码：__________________________

地址：_______________________________

联系电话：__________________________

乙方（承担照料义务的人或机构）：______________________

身份证号码或机构注册号：______________________

地址：_______________________________

联系电话：__________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲方与乙方在自愿、平等、公平的基础上，就甲方遗赠扶养、生活照料以及遗产互助事项签订本协议，双方同意遵守以下条款。

第一条 定义

1.1 本协议所称“扶养”是指乙方提供生活照料、护理服务及精神支持。

1.2 本协议所称“遗赠”是指甲方在死亡后将其部分或全部财产根据本协议约定赠予乙方。

1.3 本协议所称“服务内容”是指乙方根据实际情况提供的生活照料、日常起居照护、就医陪护、精神关怀等服务。

第二条 甲方的权利和义务

2.1 甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯和家庭情况，以便乙方能够有效提供相应的照护服务。

2.2 甲方有权随时要求乙方提供服务，并对乙方提供的服务质量进行监督。

2.3 甲方应按时支付乙方提供的照护服务费用，具体金额和支付方式见附录一。

2.4 甲方有权根据自身情况对服务内容提出合理要求，乙方应积极配合。

2.5 甲方有义务承担因自身原因造成的遗产继承争议及可能产生的法律费用。

第三条 乙方的权利和义务

3.1 乙方应按照约定提供符合甲方需求的照护服务。

3.2 乙方应及时向甲方报告其健康状况和生活需求，确保甲方的生活质量。

3.3 乙方有权根据合同约定收取服务费用，并在甲方未按时支付的情况下要求甲方履行支付义务。

3.4 乙方有义务保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息及生活细节。

3.5 乙方应定期对其服务进行自我评估，并及时调整服务内容以确保甲方的生活质量。

第四条 遗赠条款

4.1 甲方同意在其去世后，将其遗产中的部分或全部按如下方式遗赠给乙方：________________________。

4.2 甲方的遗赠财产具体包括：____________________________。

4.3 如甲方在签订本协议后对遗产进行了变更或转让的，须事先通知乙方并协商相关事宜。

第五条 费用及支付方式

5.1 甲方应支付乙方服务费用，该费用为_______________元/每月（如有变更，需双方书面确认）。

5.2 费用的支付方式为：______________________（例如：银行转账、现金支付等）。

5.3 甲方应在每月的___日前支付当月的服务费用。

5.4 在甲方未按时支付服务费用的情况下，乙方有权暂停提供服务，并要求甲方在___日内结清费用。

第六条 合同的变更与解除

6.1 本协议的任何变更均须经双方协商一致，并以书面形式确认。

6.2 合同解除的情形包括但不限于以下几种情况：
（1）甲方未按约定支付服务费用，经过乙方通知后在___日内仍未支付；
（2）乙方未按约定提供服务，并在甲方通知后的___日内未能改正；
（3）甲方因健康状况变化选择更换照护人员，但须提前___日通知乙方；
（4）经双方协商一致同意解除合同。

第七条 违约责任

7.1 若甲方未履行支付义务，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付金额的___%。

7.2 若乙方未按照合同约定提供服务，需向甲方赔偿因此造成的直接损失，赔偿金额不超过合同总金额的___%。

7.3 若一方单方面解除合同，且违反本条款规定，需赔偿对方因此受到的全部损失。

第八条 生效条件

8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2 双方如需撤销或变更本协议内容，应提前___日通知对方，并达成书面共识。

第九条 争议解决

9.1 本协议项下因合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第十条 附则

10.1 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

10.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：_________________

乙方（签字）：________________ 日期：_________________