协议编号：_______

签署日期：_______

甲方（提供服务方）：
姓名：_______
身份证号码：_______
住址：_______
联系电话：_______

乙方（受益老人）：
姓名：_______
身份证号码：_______
住址：_______
联系电话：_______

鉴于：
甲方是一家合法注册的养老服务机构，有能力提供包括居住、照料、医疗等在内的综合养老服务；乙方为特定老人，因特殊情况需要长期居住及照料，双方经过友好协商，达成如下协议，以便明确各自的权利和义务。

第一条 服务内容
1.1 甲方应根据乙方的实际需求提供以下服务：
1.1.1 住所安排：为乙方提供安全、舒适的居住环境，包括必要的生活设施及无障碍设施。
1.1.2 日常照料：包括饮食、个人护理、健康监测等日常生活照料服务。
1.1.3 医疗服务：协助乙方定期进行身体健康检查和必要的医疗服务，如有需要甲方应协调相关医务人员提供上门服务。
1.1.4 文化娱乐活动：组织适合老年人的文化娱乐活动，并鼓励乙方参与。

第二条 合同期限
2.1 本协议的有效期为_______年，自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止，如需延续，须提前30天协商续约事宜。

第三条 权利与义务
3.1 甲方的权利与义务：
3.1.1 甲方有权要求乙方如实提供相关的健康状况及生活需求信息。
3.1.2 甲方有责任按照协议约定提供优质服务，并确保设施的安全与卫生。
3.1.3 甲方应定期向乙方及其家属反馈照护情况，如发现异常情况，及时告知乙方或紧急联系其家属。

3.2 乙方的权利与义务：
3.2.1 乙方有权按照约定享受甲方提供的各项服务。
3.2.2 乙方有责任配合甲方的管理，对照护人员提出合理意见及建议。
3.2.3 乙方需按时支付约定的服务费用，并向甲方如实提供个人健康信息。

第四条 服务费用
4.1 甲方提供的服务费用为_______元人民币（¥_______）/月，具体收费项目及标准详见附件《服务费用清单》。
4.2 乙方需在每月的_______号之前将当月服务费用支付至甲方指定账户。
4.3 逾期未支付服务费用的，甲方有权暂停提供服务，并视情况向乙方收取逾期利息。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未能按协议约定提供服务，需向乙方退还相应的服务费用，并承担违约金，违约金为未提供服务费用的_______%。
5.2 若乙方未按时支付费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，逾期费用为当月应付款的_______%。
5.3 若因双方的原因导致协议无法履行，双方应协商处理，不能独自做出决定。

第六条 合同的变更与解除
6.1 本协议在有效期内，不得擅自变更或解除。任何一方如需变更或解除，应提前30天书面通知对方。
6.2 经双方协商一致，且签署书面协议后，可变更或解除本合同。

第七条 争议解决
7.1 本协议在执行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款
8.1 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议的附件及补充协议为本协议不可分割的一部分，与本协议具有同等法律效力。
8.3 本协议的有效性、解释及纠纷解决均适用中华人民共和国的相关法律法规。

签署：
甲方代表：_______ 日期：_______
乙方（或代理人）：_______ 日期：_______