协议编号：________

签署日期：____年__月__日

甲方（老年人）：_______________________
身份证号码：__________________________
地址：___________________________________

乙方（照护者）：_______________________
身份证号码：__________________________
地址：___________________________________

鉴于：
甲方为年长人士，具备一定的照护需求；
乙方愿意在照护甲方的过程中提供全面的照护服务以及相应的支持；
双方本着友好、公平、自愿的原则，就甲方的居家照护及遗赠扶养事宜达成如下协议，以便于规范双方的权利和义务。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在晚年生活中的照护需求，以及乙方在满足这些需求方面的权利与义务，以提供甲方一个温馨、舒适的居家环境。

二、权利与义务
1. 甲方的权利和义务
1.1 甲方有权接受乙方提供的照护服务，并在照护过程中享有尊重、关爱和隐私的权利。
1.2 甲方需如实告知乙方自己的健康状况及生活习惯，以便于乙方提供适合的照护服务。
1.3 甲方有责任负担因照护所需的生活开支，包括但不限于饮食、药品及基本日常起居设施的费用。
1.4 甲方应在乙方提供的照护服务中配合乙方的工作，积极沟通与反馈。

2. 乙方的权利和义务
2.1 乙方有权要求甲方提供真实的健康及生活状况信息，以保证照护服务的有效性和安全性。
2.2 乙方承担照护甲方的具体责任，包括但不限于日常生活照护、健康监测、心理支持、陪伴等服务。
2.3 乙方需妥善处理和管理甲方的个人财产，并在合同期限内维护甲方的财产安全。
2.4 乙方须定期与甲方沟通，了解甲方的需求变化，及时调整照护方案。

三、合同条款
1. 服务内容
1.1 本协议所涉及的照护服务应包括但不限于：
a) 提供每日三餐及特殊饮食需求的照护；
b) 协助甲方进行日常生活活动，如洗澡、穿衣等；
c) 定期进行健康检查，包括血压、血糖等；
d) 提供精神慰藉与心理辅导，陪伴甲方进行适当活动。
1.2 甲方可在适当情况下对服务内容提出合理修改意见，乙方应予以考虑。

2. 费用和支付
2.1 照护服务的费用为每月人民币_________元。
2.2 费用的支付方式为：每月初支付上一个月的费用至乙方指定账户。
2.3 若因甲方的特殊情况增加服务内容，应与乙方协商并调整费用。

3. 服务期限
3.1 本协议自签署之日起生效，服务期限为____年，期满后双方可协商续签或终止协议。
3.2 如需提前解约，任一方需提前____天书面通知对方。

4. 违约责任
4.1 甲方如未按照约定支付照护费用，应按未支付金额的____%支付违约金。
4.2 乙方如未能按时提供约定的照护服务，每次违约应向甲方支付______元的违约金。
4.3 因不可抗力导致服务中断的，双方互不承担违约责任。

5. 争议解决
5.1 本协议的解释、补充和争议解决应遵循友好协商的原则。
5.2 如协商未果，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。

四、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，协议的任何修改与补充均需以书面形式进行，并经双方签署生效。

五、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的附件包括但不限于甲方的健康状况证明、财务状况说明、双方身份证复印件等。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：____年__月__日