甲方（老人）：___________（姓名，身份证号码：________________）
乙方（照护者）：___________（姓名，身份证号码：________________）

为了保障甲方的生活质量与晚年幸福，双方依据自愿、平等、公平的原则，经过友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在晚年期间享有的照护服务和乙方提供照护服务的责任，同时约定甲方作为回报向乙方遗赠部分遗产的具体条款。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供安全、舒适的生活环境及必要的生活照料服务，具体包括日常生活照顾、医疗协助、情感关怀等。
（2）甲方应依据自身的身体状况及具体需求，向乙方提出合理的照护要求及建议，积极配合乙方的照护工作。
（3）甲方应提供必要的健康状况资料，包括但不限于过往病史、现有疾病及用药情况，以便乙方做出最合适的照护安排。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权根据甲方的照护需求，合理安排时间和内容，并及时调整照护计划以适应甲方的身心变化。
（2）乙方应确保提供符合养老服务标准的照料，避免甲方在生活中的身体伤害与心理障碍。
（3）乙方应及时汇报甲方的健康变化，并在紧急情况下，采取必要的医疗措施，同时及时通知甲方的亲属。
（4）乙方在服务期间，不得擅自处理甲方的财物，如需使用或动用，则应预先征得甲方的同意。

第三条 合同条款

1. 照护服务内容
（1）乙方承诺为甲方提供如下照护服务：
a. 日常生活照顾，包括饮食、起居、洗浴等；
b. 健康管理，包括定期体检、药物管理等；
c. 心理关怀与陪伴，确保甲方的情感需求得到满足；
d. 适当的社会活动安排，鼓励甲方的社交互动与兴趣发展。
（2）乙方应根据甲方的需求，提供必要的附加服务，具体内容需双方协商确认。

2. 照护服务费用
（1）乙方提供的照护服务费用为每月___________元，支付方式为_____________（例如：现金、银行转账等）。
（2）甲方应按月向乙方支付服务费用，逾期支付的，需承担每日万分之五的滞纳金。

3. 遗产捐赠条款
（1）作为对乙方照护服务的回报，甲方承诺在去世后，将其名下的________（具体遗产描述，例如：房产、存款等）全部或部分遗赠给乙方（具体比例或份额需明确）。
（2）甲方应在指定的法律文件上明确遗赠内容，并及时与乙方沟通，以保障乙方的合法权益。
（3）如甲方在世期间变更遗赠意愿，应提前书面通知乙方，并提供变更原因。

第四条 违约责任

1. 如甲方未能按约定支付服务费用，乙方有权暂停相关服务，直至甲方按约支付为止。
2. 若乙方未能履行合同约定的照护责任，导致甲方人身或财产损害，乙方应负全部赔偿责任。
3. 如合同任何一方违反协议条款，应向对方支付违约金，违约金数额为______________（具体金额或计算方式）。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，合同的形式应为书面，并可由各方保留副本。任何对本协议的修改或补充均应经过双方书面同意。

第六条 争议解决
如双方在履行本协议中发生争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向乙方所在地法院提起诉讼。

第七条 其他约定
本协议未尽事宜，应依据相关法律法规及双方的其他约定执行。

甲方（签字）：__________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：__________ 日期：____年__月__日

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。