甲方（老年人）：___________________________
身份证号码：______________________________
联系方式：_______________________________
住址：____________________________________

乙方（照料服务提供者）：_____________________
身份证号码：______________________________
联系方式：_______________________________
住址：____________________________________

鉴于甲方希望在其晚年获得照料服务，并通过遗赠的方式为乙方提供相应的激励，双方本着自愿、平等、公平的原则，就甲方的家庭照料服务遗赠事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方双方在甲方居家照料服务中各自的权利和义务，确保甲方能够在晚年时期获得必要的照料服务，并给予乙方相应的遗赠报酬。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供约定期限内的照料服务，并享有优先选择照料服务内容的权利。
（2）甲方应配合乙方的工作，提供必要的生活及健康信息，确保乙方能够履行其照料职责。
（3）甲方有责任及时支付约定的服务费用，并向乙方提供必要的生活物品及医疗用品。
（4）甲方应在本协议有效期限内，承担合理的家庭开支及照料费用，确保乙方能顺利履行义务。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权收取甲方按约定支付的服务报酬。
（2）乙方应定期向甲方提供最少每周一次的健康和照料状况报告。
（3）乙方应尽最大努力为甲方提供优质的照料服务，包括但不限于日常生活照护、营养饮食搭配、医疗协助等。
（4）乙方有义务保守甲方的个人信息和隐私，未经甲方同意不得将其信息透露给第三方。

第三条 服务内容
乙方提供的照料服务包括但不限于：
1. 生活照料：包括饮食、起居、洗浴、衣物清洗等基本生活服务。
2. 健康管理：包括定期为甲方测量血压、血糖，记录健康状况，必要时陪同就医。
3. 心理关怀：与甲方进行交流，提供必要的心理支持和陪伴。
4. 其他：根据甲方的具体需求，适时提供其他照顾服务内容。

第四条 服务费用
1. 服务费用的标准由双方协商确定，具体金额为每月________元。
2. 甲方应于每月的____日（具体日期）前支付当月服务费用至乙方指定账户。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将其名下的财产________（具体财产或财产比例）作为遗赠留给乙方。
2. 遗赠财产的具体交付方式由双方另行商定，并在甲方去世后________（具体时间）内完成交付。

第六条 违约责任
1. 如一方违反本协议约定，导致协议目的无法实现或给对方造成损失，违约方应承担相应的违约责任，赔偿对方因违约所造成的全部损失。
2. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付到位为止。
3. 若乙方未按约定提供照料服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的服务费用。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效。
1. 甲、乙双方均需在本协议上签名、盖章，方可生效。
2. 本协议的生效不影响双方在合同履行过程中所达成的其他口头或书面补充约定，补充约定与本协议有相同法律效力。

第八条 其他条款
1. 协议的任何修改、补充须经双方书面确认后方可生效。
2. 本协议的解释权归甲方和乙方共同所有。
3. 若本协议的某条款因法律法规或其他原因被认定为无效或不具可执行性，不影响其他条款的效力。
4. 争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

甲方签字：________________ 日期：__________
乙方签字：________________ 日期：__________