协议编号：___________
签署日期：_______年____月____日
签署地点：__________________

甲方（老年人）：__________________
身份证号码：______________________
住址：____________________________

乙方（扶养人）：__________________
身份证号码：______________________
住址：____________________________

鉴于甲方为老年人，身心健康状况逐渐下降，需接受居家照护服务；乙方愿意提供相应的照护服务并在此过程中对甲方的遗产进行合理的分配安排。甲乙双方经过友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方的居家照护需求、乙方的照护服务责任以及相应的遗产分配安排，确保甲方在晚年时期能够获得良好的照护，同时保障乙方的合法收益及权利。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权选择适合自己的居家照护方案，并要求乙方按照协议约定提供服务。
（2）甲方有权利随时对服务质量进行反馈，并要求乙方作出改进。
（3）甲方应按照协议约定，支付相关费用，以支持乙方的照护服务。
（4）甲方应提供真实、完整的身体健康状况和财务状况信息，以便乙方制定合理的照护服务计划。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权要求甲方按照协议约定支付费用，确保照护服务的持续与高效。
（2）乙方应确保提供高质量的居家照护服务，包括但不限于日常生活照护、健康检查、心理疏导等。
（3）乙方应定期向甲方及其家属汇报照护进展，征求其意见与建议。
（4）乙方在服务过程中，需保守甲方的个人隐私、财务信息，不得擅自泄露。

三、服务内容
1. 乙方应提供的服务内容包括但不限于：
（1）日常生活照护：如饮食起居、清洁卫生、衣物洗涤等。
（2）健康管理：定期测量血压、血糖、体温等，并协助甲方进行必要的健康检查。
（3）心理关怀：理解与倾听甲方的情感需求，提供心理支持与慰藉。
（4）紧急救助：如遇突发情况，乙方应在第一时间采取应急措施，并及时通知有关人员。

2. 服务时间与频率
乙方须根据甲方的具体需求，制定个性化的服务时间表及服务频率，确保甲方获得足够的照护支持。

四、费用及支付方式
1. 服务费用
甲方应按照双方约定的标准，向乙方支付照护服务费用。费用具体金额为：_______元/月。
2. 支付方式
（1）甲方应在每月的第一天向乙方支付当月服务费用。
（2）如甲方未能按时支付费用，乙方有权暂时中止服务，并于书面通知后五日内停止服务。

五、遗产分配安排
1. 遗产范围及内容
甲方自愿将其遗产包括但不限于现有财产、投资、保险理赔等，在其去世后，按照下列方案进行分配：
（1）甲方选择乙方作为其主要遗产受益人，乙方将获得甲方遗产的____%。
（2）若甲方在世时有其他意愿，可在适当情况下进行调整，需双方协商一致后方可生效。

六、违约责任
1. 违约责任的认定
（1）若甲方未能按时支付费用，乙方有权要求甲方承担违约责任，包括但不限于支付违约金____元。
（2）若乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方进行改进，并可要求乙方返还已支付的费用部分。
2. 争议解决
如因本协议产生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，合同有效期至甲方去世后第一个财产分配完成之日。双方均应遵守协议中的各项条款，任何一方均不得单方面解除合同。

八、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并达成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
3. 本协议的签署及解释均应遵循中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

日期：_______年____月____日
地点：_________________________