协议编号：_____________

签署日期：______年______月______日

甲方（老人）：______________________

身份证号码：_______________________

地址：______________________________

联系电话：__________________________

乙方（扶养人）：_____________________

身份证号码：_______________________

地址：______________________________

联系电话：__________________________

鉴于：

1. 甲方为满足自身生活和养老需求，决定选择乙方为其居家养老服务扶养人；
2. 乙方愿意接受甲方的遗赠并承担照料甲方生活的责任；
3. 双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议，以保障生活与遗产传承的双重承诺。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方的权利和义务，保障甲方在居家养老服务期间的生活条件，同时约定甲方遗赠给乙方的资产传承。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方享有获得乙方提供的居家养老服务的权利，包括日常生活照料、饮食安排、医疗协助等。
1.2 甲方有权随时对乙方的服务质量进行监督，乙方应配合并提供相关信息。
1.3 甲方有义务如实向乙方提供自身的健康状况及相关信息，并按时支付约定的服务费用。
1.4 甲方有权在协议终止后，按照法律法规的相关规定进行遗产的分配及处置。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应按照协议约定，提供优质的居家养老服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
2.2 乙方有权利在甲方违反协议条款或未按时支付服务费用的情况下，终止协议和相关服务。
2.3 乙方应定期向甲方提供居家养老服务的工作报告，并接受甲方的监督与反馈。
2.4 乙方有义务在协议生效期间，照顾甲方的生活，直至甲方去世或本协议终止。

第三条 合同条款

1. 服务内容
乙方应提供的服务包括但不限于以下项目：
1.1 日常饮食：为甲方提供健康营养的膳食，每日三餐及必要的加餐。
1.2 健康管理：定期进行健康监测，及时处理甲方的健康问题，必要时协助就医。
1.3 生活协助：协助甲方进行日常生活起居，包括起床、洗漱、穿衣、如厕等。
1.4 心理支持：关注甲方心理健康，提供陪伴和心理疏导。

2. 服务费用
2.1 甲方同意向乙方支付月服务费用：______元人民币（大写：______元）。
2.2 服务费用应于每月______日前支付至乙方指定账户。

3. 遗赠内容
3.1 甲方同意在自身去世后，将其名下的以下遗产赠予乙方：
- 不动产：_________________________
- 现金及存款：____________________
- 其他资产：_______________________
3.2 遗赠的相关法律手续将在甲方去世后由乙方负责办理。

第四条 违约责任

1. 甲方若未按时支付服务费用，乙方有权利收取逾期罚息，逾期罚息按欠款金额的______%每日计算。
2. 乙方如未按协议约定提供服务，应按照甲方的损失赔偿给甲方，赔偿金额为因违约造成的直接损失。
3. 若因违约行为造成对方损失，违约方应承担全部责任，并负责支付合理的维权费用。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效，且需经双方确认无误后生效。
2. 本协议的修改与终止须经双方书面确认后方可生效。

第六条 争议解决

如双方因本协议产生争议，应协商解决；协商不成的，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他约定

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 在法律允许范围内，本协议未尽事宜由双方协商解决，必要时可另行签订补充协议。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

日期：______年______月______日