本协议由下列双方于____年__月__日签署：

甲方（遗赠人）：___________，身份证号码：____________，住址：________________________。

乙方（扶养人）：___________，身份证号码：____________，住址：________________________。

鉴于甲方希望在其年老及身体状况不佳时获得照顾，且愿意将其遗产的一部分赠予乙方，双方遵循自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 职责与义务

1.1 甲方的权利和义务

1.1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾，包括饮食、出行、医疗及其他日常生活所需。

1.1.2 甲方应向乙方提供真实有效的个人健康状况及生活需求信息。

1.1.3 甲方在生命终结时，有权将其遗产的一部分按照本协议的约定进行遗赠。

1.2 乙方的权利和义务

1.2.1 乙方有权在协议有效期内获得甲方所遗赠的遗产部分，具体遗赠比例详见第五条。

1.2.2 乙方应对甲方给予终身照顾，包括提供必要的生活照顾、情感支持和健康监护。

1.2.3 乙方应每年向甲方提供照顾情况汇报，并协助甲方安排必要的健康检查。

第二条 照顾内容

2.1 照顾的具体事项包括但不限于：

2.1.1 提供每日三餐，确保饮食营养均衡；

2.1.2 陪伴甲方进行日常活动，如散步、购物等；

2.1.3 安排甲方的医疗检查及药物管理；

2.1.4 提供有需要的心理支持与陪伴。

2.2 合理安排甲方的生活作息，确保其生活环境的安全与舒适。

第三条 遗产安排

3.1 甲方同意在其去世后，将其遗产的____%（具体百分比由双方协商确定）遗赠予乙方。

3.2 甲方的遗产包括但不限于：房产、存款、股票、其他金融资产等。

3.3 乙方须在甲方去世后一个月内办理相关的遗产继承手续。

第四条 违约责任

4.1 如甲方未能按照第1.1.2条款提供真实健康信息，导致乙方无法提供合适照顾，则乙方有权要求协议终止，且甲方不再享有乙方的照顾。

4.2 如乙方未能按照第1.2.2条款提供必要的照顾，导致甲方身体受到影响的，乙方需承担相关赔偿责任，赔偿金额为因乙方过失造成甲方实际损失的____倍。

4.3 任何一方如违反协议其他条款，需承担违约责任，赔偿因此给对方造成的合理损失。

第五条 合同生效条件

5.1 本协议自双方签署之日起生效，直至甲方去世或双方共同书面终止为止。

5.2 本协议的任何修改及补充须以书面形式进行，并由双方签字确认，方为有效。

第六条 争议解决

6.1 对于本协议的任何争议，双方应本着友好协商的原则尽量解决。

6.2 如协商未果，双方同意将争议提交至甲方居住地的人民法院进行诉讼解决。

第七条 其他条款

7.1 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议未尽事宜由双方另行协商，并形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

7.3 本协议中涉及的所有通知应以书面形式送达对方，通知通过面交、邮件或传真等方式发送，送达时间以对方收到通知的时间为准。

甲方（签字）：_________________ 日期：______年____月____日

乙方（签字）：_________________ 日期：______年____月____日