合同编号：__________

签订地点：__________

签订日期：__________

甲方（遗赠人）：__________
身份证号码：__________
联系地址：__________
联系电话：__________

乙方（扶养人）：__________
身份证号码：__________
联系地址：__________
联系电话：__________

鉴于甲方希望得到乙方在其老年生活中的照顾和帮助，乙方愿意承诺为甲方提供相关的居家养老服务，并在一定条件下获得甲方的遗赠，为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在确认甲方在老年期间享有的居家养老服务及乙方提供相应服务的责任和义务，同时设定甲方在去世后向乙方进行遗赠的相关条款。

第二条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下服务：
（1）居家养老护理，包括但不限于生活起居照料、饮食安排、卫生清洁等；
（2）日常陪伴，丰富甲方的生活，包括陪同就医、参加活动等；
（3）精神慰藉，定期与甲方沟通，倾听其心声，关注其心理健康；
（4）其他符合双方协商一致的服务内容。

第三条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方按照本协议的约定提供居家养老服务；
（2）甲方应如实向乙方告知自身的身体状况及生活需求；
（3）甲方有权选择、变更或终止提供居家养老服务的项目；
（4）甲方应尊重乙方的劳动，提供必要的工作条件和生活空间；
（5）甲方承诺在协议生效后，将遗产（包括但不限于房产、存款等）中的______比例在去世后留给乙方。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权要求甲方按照约定支付相关服务费用；
（2）乙方应按照专业标准和良好习惯向甲方提供服务；
（3）乙方应维护甲方的隐私权，不得泄露甲方的个人信息；
（4）乙方应定期向甲方汇报服务情况，征询甲方的意见和建议；
（5）乙方承诺在甲方去世后，依法获得甲方遗产中_______的部分。

第四条 服务费用及支付方式
1. 甲方应按照协议约定每月向乙方支付服务费用，金额为______元人民币；
2. 服务费用的支付方式为：___（现金/银行转账/其他）。
3. 服务费用如有调整，双方应协商一致，并以书面形式确认。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按照本协议的约定支付服务费用，乙方有权要求甲方限期支付，并保留追索权。
2. 若乙方未按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方限期改正，并追求相应的赔偿。
3. 任何一方因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任，赔偿金额为实际损失。

第六条 合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更和解除应以书面形式达成，并经过双方签字认可。
2. 甲方如需解除本协议，需提前______天通知乙方并结算应支付的服务费用。
3. 乙方如需解除本协议，需提前______天通知甲方，并做好服务交接工作。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，双方应履行本协议的各项条款。
2. 本协议自生效之日起，双方应在各自的法律主体资格下履行相应的权利和义务。

第八条 争议解决
1. 本协议的履行及解释均适用中华人民共和国相关法律。
2. 双方如在本协议履行过程中发生争议，首先应通过友好协商解决；如协商不成，应提交_________人民法院诉讼解决。

第九条 其他事项
1. 本协议的附件及补充协议为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________

日期：__________ 日期：__________