甲方（老年人姓名）：__________

身份证号：___________________

地址：_______________________

联系电话：___________________

乙方（照护人姓名）：__________

身份证号：___________________

地址：_______________________

联系电话：___________________

鉴于：

1. 甲方为高龄人士，身体状况需要居家照护，且有意将其财产在其去世后遗赠给乙方；
2. 乙方愿意在甲方的照护需求方面提供必要的支持和照顾，并在甲方去世后接受甲方的遗赠财产。

在平等自愿、诚实信用的基础上，双方达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在自身生活和健康需求中获得有效照护，同时明确与乙方的资产遗赠安排。

第二条 照护内容

1. 乙方应为甲方提供以下照护服务：
a. 日常生活照护，包括饮食、洗漱、服药、起床及就寝等；
b. 安全监护，确保甲方在居住环境中的安全；
c. 身体健康管理，包括定期测量血压、血糖等；
d. 心理关怀，避免甲方因孤独而产生心理问题；
e. 提供就医协助，陪同甲方就医，并协助处理医疗相关事宜。

2. 甲方应按约定及时支付照护费用，费用标准为每月_________元人民币，支付日为每月的_________日。

第三条 遗赠条款

1. 甲方同意将其名下的以下财产在去世后遗赠给乙方：
a. 房产（地址：______________），房产证号：______________;
b. 银行存款（账户号码：________________）；
c. 其他资产（具体资产清单：________________________）。

2. 甲方在签署本协议时，应提供所有资产的合法证明和相关文件，并保证所披露财产的真实性和合法性。

第四条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权随时要求乙方履行照护义务；
b. 甲方有权在照护期间享有个人隐私；
c. 有义务向乙方如实告知自身健康状况及生活需求；
d. 有义务按时支付约定的照护费用。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权按照约定的费用收取照护费用；
b. 乙方有义务按期提供约定的照护服务，并根据甲方的实际需要调节照护内容；
c. 乙方应确保自己的照护行为符合专业标准，避免任何形式的虐待或不当行为；
d. 乙方有义务保守甲方的个人隐私和家庭秘密。

第五条 变更与解除

1. 本协议在执行过程中，经双方协商一致，可以进行变更。如需变更，需以书面形式确认；
2. 甲方有权在未履行遗赠条件前解除本协议，但须提前30日书面通知乙方；
3. 乙方在未履行照护义务前，甲方有权解除本协议，前提是需提供相关证据。

第六条 违约责任

1. 如甲方未按时支付照护费用，乙方有权要求甲方支付未付款项，并可按每日_________元的标准收取违约金；
2. 如乙方未按照约定提供照护服务，甲方有权要求乙方返还未履行的照护费用部分，并可按每日_________元的标准向乙方索取违约金；
3. 任何一方因不可抗力事件导致无法履行本协议的，受影响方应及时通知另一方，双方应协商解决。

第七条 生效条件

本协议经双方签字盖章后生效，并在甲方去世时自动失效。若有任何争议，双方应首先尝试友好协商。如协商不成，任何一方可向甲方户籍所在地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，均具有同等法律效力；
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商达成补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；
3. 本协议附加的资产证明文件、居家照护方案等应作为本协议的组成部分。

甲方（签字）：_________________

日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________

日期：____年__月__日