协议编号：_________

甲方（老年人）：________________（身份证号码：________________）

乙方（照护人）：________________（身份证号码：________________）

鉴于甲方希望在其晚年期间获得必要的照护，乙方愿意提供相关居家照护服务，并在此基础上达成如下协议，双方共同遵守。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在老年人居家照护和遗赠扶养方面的权利与义务，以确保甲方在居家照护期间得到全面保障，促进甲方身心健康，提升生活质量。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）权利：甲方享有自主选择照护方案的权利；享有在照护过程中对照护质量进行反馈和提出改进意见的权利。
（2）义务：甲方应当如实告知乙方自身的健康状况和生活习惯；按时支付照护费用；与乙方保持良好的沟通，积极配合照护工作。

2. 乙方的权利与义务：
（1）权利：乙方有权根据双方协商的照护方案进行工作；有权要求甲方对照护中出现的问题提出整改意见。
（2）义务：乙方应提供专业的居家照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足；应当定期向甲方汇报照护进展；参与继续教育，提升照护技能。

第三条 合同条款

1. 服务范围：
（1）日常生活照料，包括饮食、起居、卫生、陪伴等。
（2）健康管理，包括定期健康检查、药物管理、病后康复等。
（3）心理关怀，提供情感支持及社会活动的参与。

2. 服务费用：
（1）甲方应按月支付乙方照护费用，金额为人民币_________元，并在每月____日前支付。
（2）涉及额外服务（如医疗陪护、外出活动等），需提前与乙方沟通并另行支付。

3. 服务时间：
（1）本协议自____年____月____日起生效，有效期为____年。
（2）服务时间为每日____小时，如遇特殊情况，双方应提前沟通协商。

4. 照护质量与评估：
（1）乙方应按照行业标准提供专业照护服务，保障服务质量。
（2）协议期内，双方可每____个月进行一次综合评估与反馈，确保照护方案适应甲方的需求变化。

第五条 违约责任

1. 甲方违约：
（1）如甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方补足应付费用。
（2）如甲方隐瞒重大健康问题，导致乙方无法提供适当服务，乙方不承担因此产生的后果。

2. 乙方违约：
（1）如乙方未根据协议提供服务，甲方有权要求乙方限期改正，并在逾期后追索相应的违约金，违约金为服务费用的______%。
（2）如乙方因故无法继续提供服务，需至少提前____天通知甲方，并协助甲方寻找替代照护方案。

第六条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，双方应遵守协议的各项条款。如有需要修改协议内容，应另行签署书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第七条 争议解决

若双方在执行本协议过程中发生争议，应通过协商解决；如协商无果，任何一方有权向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可根据实际情况另行协商，为了保障甲方的权益，必要时可请求专业机构参与咨询与评估。

甲方（签字）：________________ 日期：____年____月____日

乙方（签字）：________________ 日期：____年____月____日