甲方（遗赠人）：_______（全名，身份证号：_______，地址：_______）

乙方（养老院）：_______（全名，负责人：_______，地址：_______）

鉴于：

1. 甲方希望在其生活期间能够获得乙方提供的长期护理服务，并在此期间将其遗产中的部分或全部遗赠给乙方，以作为对其提供护理服务的回报。
2. 乙方愿意为甲方提供所需的长期护理服务，并接受甲方的遗赠。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着自愿、公平、公正的原则，双方就遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议的目的是为了明确甲方将作为遗赠人在其生前所支付的长期护理费用与乙方将在甲方生前提供的护理服务之间的权利与义务，保障双方的合法权益。

第二条 服务内容

1. 乙方需为甲方提供以下护理服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、洗浴、就寝等；
（2）健康监测与管理，包括定期体检、用药管理等；
（3）心理疏导与陪伴，维护甲方心理健康；
（4）紧急医疗服务保障，确保甲方在紧急情况下能够得到及时救助。

第三条 双方权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权按约接受乙方提供的护理服务；
（2）甲方有义务按时支付约定的费用；
（3）甲方应如实告知乙方其健康状况及特殊需求；
（4）甲方可在遵守本协议的前提下，自由调整遗赠内容。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权按约收取甲方的护理费用；
（2）乙方有义务提供高质量的护理服务，确保甲方的生活质量；
（3）乙方应保障甲方的个人隐私与信息安全；
（4）乙方需定期向甲方报告其健康状况及护理服务的质量。

第四条 遗赠内容

1. 甲方承诺在其去世时，将其遗产中的_______（具体遗赠财产或比例）遗赠给乙方。
2. 双方应于____年_____月_____日前，完成遗赠的公证程序，并明确遗赠的具体内容与细则。

第五条 费用及支付方式

1. 甲方应按照以下方式向乙方支付护理服务费用：
（1）护理服务费用为每月_______元，起始于____年_____月_____日；
（2）甲方应在每月____日前将费用支付至乙方指定账户；
（3）如需调整护理服务标准和费用，将由双方协商确定并签署补充协议。

第六条 合同生效条件及期限

1. 本协议自双方签字之日起生效，且有效期至甲方去世及遗赠履行完毕为止。
2. 在协议生效期间，若甲方身体状况或生活情况发生重大改变，双方应及时进行沟通，并可根据实际情况调整相关条款，但需签署书面协议。

第七条 违约责任

1. 若甲方未按约定支付护理费用，应承担延迟付款的违约责任，按照未付款金额的每日千分之三支付违约金。
2. 若乙方未能按照约定提供护理服务，甲方有权要求乙方改正，且甲方可根据实际损失向乙方索赔。
3. 任何一方如需提前解除本合同，应提前30天以书面形式通知另一方，并承担相应的损失赔偿责任。

第八条 不可抗力

双方均不得因不可抗力事件（如自然灾害、战争等）而受到合同责任的追究。在不可抗力事件发生后，双方应及时通知对方并共同协商处理方案。

第九条 争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商未果，双方同意将争议提交至乙方所在地人民法院进行诉讼。

第十条 其他条款

1. 本协议的修改和补充均须以书面形式作出，并由双方签署。
2. 本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

日期：____年_____月_____日