甲方（老年人）：[姓名]，身份证号：[身份证号]，住址：[地址]
乙方（受托人）：[姓名]，身份证号：[身份证号]，住址：[地址]

鉴于甲方因年迈或身体状况原因需要长期护理服务，乙方愿意提供相关护理服务并承担相应责任。为保护双方的合法权益，确保甲方的长期护理需求和遗产的合理分配，特订立本协议。

第一条 定义
本协议所称“长期护理服务”，包括但不限于日常生活照料、身体健康监测、心理关怀和医疗陪护等；所称“遗赠”，指甲方在契约期内将其合法所有的财产、遗产或其他经济利益，根据本协议向乙方所作的指定。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合约定标准的护理服务。
2. 甲方应向乙方如实披露其健康状况及生活需求，以便乙方更好地提供服务。
3. 甲方有权随时对护理服务的质量进行监督和评估，并提出合理的改进建议。
4. 甲方应按时支付相应的护理服务费用，费用标准及支付期限详见本协议第六条。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有义务按照本协议的约定，提供高质量的长期护理服务。
2. 乙方在提供护理服务期间，应尊重甲方的个人尊严和隐私。
3. 乙方有权根据甲方的要求收取相应的服务费用，并保持服务记录的完整性。
4. 乙方应定期向甲方报告服务进展情况，并根据甲方的反馈进行必要的调整。

第四条 合同条款
1. 服务内容与标准
乙方提供的长期护理服务包括但不限于：
a. 日常生活照料：包括饮食、饮水、卫生、起居等方面的照顾；
b. 健康监测：定期测量血压、体温等生理指标，并记录；
c. 心理关怀：定期与甲方进行交流，关注其情绪变化；
d. 医疗陪护：必要时陪同甲方就医，并协助与医疗机构沟通。

2. 服务周期
本协议自[起始日期]起生效，服务周期为[时长]，合同到期后双方可协商续约。

3. 服务费用及支付方式
a. 服务费用为每月[金额]元，支付周期为月结。
b. 甲方应于每月[日期]之前支付当月护理服务费用；若逾期支付，应按每日[逾期利率]的比例计算逾期利息。

4. 遗赠条款
在本协议有效期内，甲方同意在其去世后，将本人所拥有的（描述遗产情况）。甲方同意其遗产的[百分比]%给予乙方作为其长期护理服务的回报。

5. 终止条款
本协议在以下情况下可以终止：
a. 甲方与乙方协商一致；
b. 甲方因重大疾病或不可抗力无法执行本协议；
c. 乙方未能履行本协议的义务，导致甲方的合法权益受到损害。

6. 违约责任
a. 若甲方未按时支付服务费用，应承担逾期支付的利息；
b. 如乙方未提供约定的护理服务，甲方有权要求乙方返还相应的费用并赔偿因此造成的损失。
c. 如任一方违约，守约方有权要求违约方赔偿因违约所造成的损失，包括律师费和诉讼费。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，任何对本协议的修改和补充均应以书面形式进行，并经双方签字确认方可生效。

第六条 争议解决
因本协议所产生的任何争议，双方应友好协商解决。如协商不成，任何一方可向双方签订地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议的条款若与法律法规相抵触，以法律法规的规定为准。
2. 本协议正本一式两份，各方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______ 日期：______
乙方（签字）：_______ 日期：______