本协议于____年__月__日，由以下双方签署：

甲方（赠与人）：
姓名：____________________
身份证号码：_______________
地址：_____________________
联系电话：_______________

乙方（养老院）：
名称：_____________________
法定代表人：_______________
地址：_____________________
联系电话：_______________

鉴于：

甲方希望在老年生活期间得到长期照护，并愿意通过遗赠的方式，向乙方提供一定的财务支持，以换取乙方对其的照护服务；乙方同意根据甲方的需求提供相应的照护服务，并接受甲方的遗赠安排。

因此，根据《中华人民共和国合同法》相关规定，双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 合同目的

本协议旨在明确甲方与乙方在长期照护与遗赠安排方面的权利与义务，以保障双方的合法权益。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权获得乙方提供的长期照护服务，照护内容包括但不限于基本生活照顾、医疗护理、心理疏导及文化娱乐活动等。
b) 甲方应按约定向乙方支付相关费用，确保乙方能持续提供高质量的照护服务。
c) 甲方应如实向乙方提供本人健康状况、生活习惯及相关信息，配合乙方的照护工作。
d) 甲方有权对乙方的服务质量提出意见与建议。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方应根据甲方的需求提供符合标准的长期照护服务，并保障服务的连续性与专业性。
b) 乙方有权根据甲方的实际需求，适时调整照护方案，并提前告知甲方相关变化情况。
c) 乙方有义务妥善保管和维护甲方的个人资料及隐私，未经甲方同意不得向第三方透露。
d) 乙方有权依照合同约定收取费用，若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务。

第三条 合同条款

1. 服务内容：乙方应为甲方提供全面的生活照顾，包括但不限于：
a) 每日三餐的提供与营养配餐；
b) 疾病治疗和健康检查；
c) 心理关怀与精神慰藉；
d) 组织丰富多彩的社区活动与文化娱乐。

2. 服务费用：
a) 甲方应每月支付乙方照护费用共计人民币_________元，包含住宿、餐饮、医疗护理等相关费用。
b) 甲方甲方擅自不支付应支付费用将视为违约，乙方有权采取相应措施。

3. 遗赠安排：
a) 甲方同意将其名下位于_________的房产（或其他资产）作为遗赠，标明价值_________元。
b) 甲方在过世后，遗赠资产将依照法律规定转移至乙方。
c) 甲方可在协议生效后随时对遗赠安排进行调整，但须提前通知乙方，并办理相应的法律手续。

4. 当事人变更：
a) 甲方如需更换照护服务提供方，需提前一个月书面通知乙方；
b) 乙方如需变更相关人员提供照护，须提前告知甲方。

5. 合同期限：本合同自签署之日起生效，合同期限为____年，期满后，双方可协商续签。

6. 违约责任：
a) 甲方未按时支付费用的，每逾期一日应支付逾期费用___元，直至结清为止。
b) 乙方未按照协议约定提供照护服务，应向甲方支付违约金人民币_________元，或根据甲方要求继续履约。

7. 合同生效条件：
本合同须经双方签字或盖章后生效。任何一方在签署时确实清楚合同内容，双方均获得法律建议。

第四条 争议解决

双方因本合同发生争议时，首先应通过友好协商解决；如协商不成，则应向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第五条 附则

1. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 若本合同某部分被裁定为无效，不影响其他条款的效力。

甲方：____________________ (签字)
日期：____年__月__日

乙方：____________________ (盖章)
日期：____年__月__日