甲方（遗赠人）：___________
身份证号码：________________
住址：________________________

乙方（受托人）：___________
身份证号码：________________
住址：________________________

鉴于：
1. 甲方为高龄独居老人，因身体状况及生活能力的限制需要有人提供照护服务；
2. 乙方愿意为甲方提供照护服务，并在甲方去世后继承其遗赠财产；
3. 且双方经友好协商，达成以下协议，以明确各自的权利和义务。

第一条　协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务及责任，以确保甲方在其生命期间获得必要的照护服务，同时保障乙方的合法利益。

第二条　服务内容及标准
1. 乙方应为甲方提供以下照护服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生等；
(2) 定期健康检查，记录甲方的身体状况并及时处理突发事件；
(3) 精神慰藉，陪伴甲方交流，定期组织文娱活动；
(4) 其他所需的辅助和服务，根据甲方的实际需求。

2. 乙方应确保其提供的照护服务符合专业标准，并保证服务的连续性与可靠性。

第三条　遗赠事务
1. 甲方同意在其去世后，将其以下遗产遗赠给乙方：
(1) 住宅：地址________________；
(2) 银行存款：账户________________，金额________________；
(3) 其他财产：________________。

2. 甲方承诺上述遗赠财产在法律允许的范围内有效，且在甲方去世时不被其他法律文件或协议所限制。

第四条　甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方根据协议约定，提供必要的照护服务。
2. 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及特殊需求。
3. 甲方应及时支付乙方根据约定的费用，若有变化应提前通知乙方。

第五条　乙方的权利与义务
1. 乙方有权要求甲方根据协议约定，为其提供相应的补偿及权益。
2. 乙方应提供的照护服务应当符合甲方的要求和健康标准，确保服务质量。
3. 乙方不得将甲方的个人信息泄露给任何第三方，除非获甲方同意或法律要求。

第六条　费用及支付方式
1. 甲方应向乙方支付照护服务费用，具体标准为每月________，支付周期为每月初。
2. 甲方可选择银行转账、现金支付等方式向乙方支付相关费用。

第七条　合同的变更与解除
1. 若甲方或乙方希望变更或解除本合同，应提前一个月以书面形式通知对方。
2. 任何一方在合同有效期内如发生重大疾病、突发事故等情况可随时解除合同。

第八条　违约责任
1. 任何一方违反本协议约定，需承担相应的违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。
2. 如果乙方未能按照约定提供照护服务，甲方有权要求降低服务费用，或解除合同，并有权索回因服务欠缺而导致的损失。
3. 如果甲方未按时支付服务费用，乙方可要求甲方在合理的期限内补交，并加收应支付金额的_____%作为滞纳金。

第九条　争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，可向甲方户籍所在地人民法院提起诉讼。

第十条　合同生效
本合同自双方签字之日起生效，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：______________________

乙方（签字）：__________________
日期：______________________

本协议共____页，正本一式两份，双方各自保存一份，以资信守。