甲方（受托方）：___________（以下简称“照护方”）

乙方（委托方）：___________（以下简称“老人”）

鉴于老人因年龄、身体健康状况等原因需要居家照护与生活支持服务，照护方同意为老人提供相应的照护服务。经友好协商，双方在平等自愿的基础上，就居家照护与生活支持的相关事宜达成如下协议：

一、服务内容

1. 照护方应向老人提供以下服务内容：
a. 日常生活照护，包括但不限于起床、洗漱、穿衣、进餐、如厕等；
b. 医疗护理支持，包括按时提醒老人服药、定期监测老人健康状况等；
c. 心理慰藉与陪伴，包括与老人进行交流、陪同老人活动等；
d. 家务辅助，包括打扫卫生、洗衣、做饭等；
e. 其他老人所需的生活支持服务。

二、服务费用

1. 双方同意，老人应向照护方支付居家照护与生活支持服务的费用，具体金额为每月__________元。
2. 服务费用应在每月的第一天支付，支付方式为现金/银行转账等，具体由双方协商确定。
3. 若老人未能按期支付服务费用，照护方有权及时通知老人，并要求其在五个工作日内补缴逾期费用。

三、权利与义务

1. 照护方的权利与义务：
a. 享有获取服务费用的权利，但应提供符合标准的服务；
b. 有权在服务过程中对老人的生活方式提出合理建议；
c. 有义务保障老人的隐私与尊严，不得泄露老人的个人信息；
d. 有义务在服务过程中保障老人的人身安全。

2. 老人的权利与义务：
a. 有权享受贴心、专业的照护服务；
b. 有权对照护方的服务质量提出意见与建议；
c. 应如实告知照护方其身体状况及生活习惯，确保照护服务的有效性；
d. 应妥善保管服务期间所需的基本生活物品，并提供照护方必要的配合。

四、合同期限

1. 本协议自双方签字之日起生效，服务期限为___________年，期满后双方可重新协商续签合同。
2. 任一方如需提前终止合同，须提前_________天以书面形式通知对方。

五、违约责任

1. 若照护方未按照合同约定履行服务责任，导致老人受损，照护方应承担相应的赔偿责任。
2. 若老人未按合同约定支付服务费用，照护方有权解除合同，并要求老人支付已产生的费用及违约金__________元。
3. 任一方因不可抗力因素无法履行合同的，应及时通知对方，并协商处理，减少损失。

六、合同生效条件

1. 本协议经双方书面签字后即生效；
2. 若有任何增补、修改条款，须经双方协商一致，以书面形式确认。

七、争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则解决；
2. 若协商未果，任何一方均可向照护方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他事项

1. 本合同正本一式两份，由双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本合同的签署，意味着双方已充分理解并接受本协议条款。

甲方（照护方）签字：__________________

乙方（老人）签字：__________________

签署日期：________年_____月_____日