协议编号：______
签署地点：______
签署日期：______

甲方（老人生活照护服务提供方）：______
地址：______
电话：______
法定代表人：______

乙方（老年人及其法定继承人）：______
地址：______
电话：______
法定代表人（如适用）：______

鉴于：
1. 甲方是一家依法注册的专业老人照护机构，具备提供长期居家照护服务的资质和经验。
2. 乙方愿意以老人遗赠的方式，与甲方签订本协议，以保障老年人能够获得所需的照护服务。

现甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人的长护照护事宜达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在保障老年人在其居住住所内获得全面、优质的长期照护服务，确保其生活质量和身体健康。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺向乙方提供以下照护服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、洗漱、穿衣、排泄等；
(2) 定期健康检查及健康管理，包括监测血压、血糖、药物管理等；
(3) 定期心理疏导，提高老年人的生活质量；
(4) 协助老年人参加社会活动，增强其社交能力；
(5) 紧急情况下的医疗救助，随叫随到。
2. 具体的服务内容和标准由甲方根据老年人实际情况制定，并在本协议附件中列出。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权向乙方收取约定的服务费用，并按合同约定的时间和方式进行结算。
2. 甲方应根据老年人的需求，提供适宜的照护服务并保持服务质量。
3. 甲方应及时将老年人的健康状况及生活变化告知乙方，必要时应主动联系医疗机构进行进一步处理。
4. 保证老年人个人隐私信息的安全和保密。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方应按约定的时间向甲方支付照护服务费用。
2. 乙方有权对甲方提供的服务进行监督，并有理由怀疑服务质量时，甲方应及时进行整改。
3. 乙方应当协调相关资源，尽可能支持甲方的照护工作，包括提供老年人相关的生活习惯及健康信息。
4. 乙方应负责及时通知甲方老年人健康状况、生活环境等变化。

第五条 合同费用及支付方式
1. 服务费用为: ________ 元（具体金额填入），自签署协议之日起生效。
2. 乙方应在每月的 _____ 日前将上月的服务费用支付给甲方，支付方式可选择银行转账、现金支付等。
3. 若乙方未按照约定时间支付服务费用，甲方有权暂停服务。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按约定提供服务，给乙方造成损失，乙方有权要求甲方承担相应的赔偿责任。
2. 若乙方未按时支付服务费用，须向甲方支付逾期费，逾期费为未支付金额的 _____ %。
3. 以上违约责任的认定应根据实际损失和证明材料进行审查。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；
2. 相关附件作为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。

第八条 争议解决
双方因本协议产生的争议，首先应友好协商解决；如协商不成，双方同意通过法律途径解决，将争议提交至甲方所在地人民法院。

第九条 协议的变更与解除
1. 本协议任何一方如需变更、解除协议，应书面通知对方并达成一致；
2. 若因不可抗力因素导致合同无法履行，双方均可终止合同。

第十条 其他条款
本协议未尽事宜，按照相关法律法规执行。
本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签章）：
乙方（签章）：
日期：
日期：