协议编号：__________

签订日期：_______年____月____日

签订地点：_____________________

甲方（老年人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：_____________________

乙方（扶养人）：
姓名：__________
身份证号码：__________
住址：_____________________

鉴于：
甲方希望在意愿明确且合法的情况下，确保其晚年生活的照护以及财产的善意处置；乙方愿意在遵循协议条款的基础上，对甲方提供必要的照护服务和生活保障，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 乙方应对甲方提供基础生活照护服务，包括但不限于日常起居照料、饮食营养搭配、陪同就医、心理关怀等。
1.2 乙方应为甲方提供精神关怀服务，定期开展心理疏导和社交活动，以提高甲方的生活质量。

第二条 养老金及其他经济支援
2.1 甲方承诺在有效期内每月向乙方支付养老金人民币__________元，用于乙方为甲方提供照护服务的费用。
2.2 甲方将在其遗产中留有一定比例的财产，作为乙方在甲方离世后获得的遗赠。遗赠财产的具体比例为______%（具体比例双方可协商），并明确列出遗产的具体项。

第三条 医疗保障条款
3.1 乙方应负责甲方医疗费用的支付，但在保障范围内，相关费用不得超过每月人民币__________元。
3.2 乙方应确保甲方能够享受到必要的医疗福利，包括定期体检及突发疾病的急救措施，重大疾病的治疗也应优先考虑。
3.3 甲方在享有医疗保障的同时，应积极配合乙方的治疗方案，确保自身的身体健康。

第四条 权利与义务
4.1 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供约定的照护服务及医疗保障；
（2）甲方应如实向乙方说明其健康状况及医疗需求；
（3）甲方不得无故延迟或拒绝支付约定的养老金，如若出现情形，应及时与乙方沟通。

4.2 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按时提供照护服务，并应保证服务质量；
（2）乙方有权利根据实际情况调整服务内容，并应在合理范围内提前通知甲方；
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得将甲方的个人信息及医疗记录泄露给第三方。

第五条 违约责任
5.1 若甲方未按时支付养老金，乙方有权要求甲方支付逾期款项，并可收取逾期金额的_____%作为违约金。
5.2 若乙方未能按照约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的经济损失，具体金额由双方协商确定。
5.3 任一方若因故意或重大过失导致合同无法履行，应承担因此产生的一切法律责任，并赔偿对方因此受到的损失。

第六条 合同生效及变更
6.1 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年，期满后如需继续执行，双方可协商延续。
6.2 本协议的任何修改和补充须经双方书面签字确认方可生效。
6.3 如遇不可抗力因素导致协议无法履行，双方应本着友好协商的原则，妥善处理相关问题。

第七条 争议解决
7.1 本合同的解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
7.2 任何因本协议引起的争议，双方应首先通过友好协商解决，若协商不成，应提交_________仲裁委员会进行仲裁。

第八条 附则
8.1 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
8.2 本协议未尽事宜，双方可另行订立补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________ 日期：_______年____月____日

乙方（签字）：___________________ 日期：_______年____月____日