甲方（遗赠人）：__________，身份证号码：________________，经常居住地址：__________________________。

乙方（受托照护者）：__________，身份证号码：________________，经常居住地址：__________________________。

鉴于：

1. 甲方为年长人士，身体状况需要照护和陪伴，且希望在自己熟悉的环境中生活。
2. 乙方愿意为甲方提供居家照护服务，并接受甲方的遗赠。

基于平等自愿、诚实信用的原则，双方就老年人居家照护服务的遗赠事宜达成以下协议：

第一条 权利与义务

1.1 甲方的权利与义务

1.1.1 甲方有权要求乙方提供符合约定标准的照护服务，包括但不限于生活起居照顾、健康监测、心理陪伴等。
1.1.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况及特殊需求，并提供必要的照护条件。
1.1.3 甲方有权在协议生效期间随时评估乙方的照护服务，并提出合理要求。
1.1.4 甲方应及时支付协议约定的报酬，以确保乙方能够持续提供照护服务。
1.1.5 甲方有责任维护家庭和谐，尊重乙方的个人空间和休息需求。

1.2 乙方的权利与义务

1.2.1 乙方有权在合同约定下，获得甲方提供的照护报酬。
1.2.2 乙方应根据甲方的需求提供专业的照护服务，确保甲方的生活质量。
1.2.3 乙方应保障甲方的隐私，未经甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息和健康状况。
1.2.4 乙方应定期向甲方汇报照护情况，并在遇到异常状况时及时通知甲方及其家属。
1.2.5 乙方需遵守甲方家庭的相关规定，尊重家庭成员的权利。

第二条 合同条款

2.1 服务内容

2.1.1 乙方应提供的服务包括但不限于：日常饮食准备、药物管理、生活起居陪护、健康状况监测、陪伴外出、心理关怀等。
2.1.2 乙方如需进行额外服务（如医疗陪护、出行服务等），须提前与甲方协商并签署补充协议。

2.2 服务费用

2.2.1 双方同意以每月人民币________元作为居家照护服务费用。
2.2.2 甲方应于每月______日前将费用支付至乙方指定账户，账户信息为：__________。

2.3 合同期限

2.3.1 本协议自双方签字之日起生效，合同有效期为______年，或至甲方去世时自动终止。
2.3.2 如需续约，双方应于合同期满前______月进行协商。

2.4 遗赠约定

2.4.1 甲方同意在自身去世后，将本人名下的财产（包括但不限于资金、房产等）遗赠给乙方，作为对乙方提供照护服务的补偿。
2.4.2 甲方须确保遗赠财产的所有权合法，且不受他人权利的影响。

第三条 违约责任

3.1 若甲方未按照约定支付费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方支付未付款项及滞纳金（按未付款项的______%计算）。
3.2 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方补偿由此造成的损失，并可以解除合同。
3.3 在合同履行过程中，任一方如发现对方存在重大违约行为，有权单方解除合同，并要求违约方承担违约责任。

第四条 合同生效条件

4.1 本合同在双方签字并盖章后生效。
4.2 甲方需在签署本协议之前配合乙方进行必要的健康评估，以确保乙方能够为其提供适宜的照护服务。

第五条 其他约定

5.1 双方同意，因本合同引起的或与本合同有关的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方可以提交有关法院进行解决。
5.2 本协议经双方友好协商后，形成书面文本，并由甲方与乙方各保留一份作为凭证。
5.3 本合同的修改或补充，须经双方书面确认。

（以下为双方签字处）

甲方：_________________ 乙方：_________________

日期：_________________ 日期：_________________