协议编号：_____________

签署日期：______年____月____日

甲方（老年人）：____________________________

身份证号：______________________________

联系电话：______________________________

住所地：______________________________

乙方（护理人/扶养人）：______________________

身份证号：______________________________

联系电话：______________________________

住所地：______________________________

为了保障甲方在居家护理期间的生活质量和基本权利，明确乙方在本协议项下的扶养责任，双方经友好协商，特制定如下协议条款：

第一条 目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利、义务、责任与义务，以保障甲方在居家期间的生活起居以及乙方的遗赠扶养权利与责任。

第二条 定义

本协议中所指的“老年人”是指年龄在65岁及以上的自然人；“居家护理”是指乙方为甲方提供的日常生活照护及必要的身体护理；“遗赠扶养”是指甲方因信任乙方，决定将其财产的一部分或全部在去世后遗赠给乙方的行为。

第三条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方提供符合其实际需要的居家护理服务，包括但不限于每日的生活照顾、饮食安排、卫生清洁、药物管理及其他必要的护理服务。

2. 甲方有权随时变更服务项目、调整护理要求，并应提前通知乙方。

3. 甲方承诺提供真实、准确的健康状况及生活需要的信息，提前告知乙方任何可能影响护理服务的情况。

4. 甲方有义务按照约定支付护理费用，包括但不限于支付护理服务费、医疗费用及其他相关费用。

5. 甲方有责任对乙方的工作予以理解与支持，尊重乙方的工作权利。

第四条 乙方的权利与义务

1. 乙方有权按照协议约定收取护理费用，要求甲方及时、全额支付。

2. 乙方有责任为甲方提供全面、专业的居家护理服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。

3. 乙方应尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得私自透露甲方的个人信息。

4. 乙方在工作过程中应保持一定的职业道德，确保不对甲方的身体和精神造成伤害。

5. 乙方应定期向甲方汇报护理情况，并接受甲方的合理建议和意见。

第五条 护理费用及支付方式

1. 双方同意本协议下护理服务的月费用为人民币____________元。

2. 甲方应在每月的___日前向乙方支付本月的护理费用，支付方式可为现金、银行转账等方式。

3. 如因特殊原因导致支付延迟，甲方应提前通知乙方，双方协商解决。

第六条 遗赠扶养条款

1. 甲方同意在其去世后，将其所拥有的财产中的__________部分遗赠给乙方，具体财产包括但不限于______________________。

2. 此遗赠的前提条件是乙方在甲方生前需持续提供约定的护理服务，如乙方未能履行相关的护理义务，则甲方有权取消遗赠。

3. 甲方在生前如需调整遗赠内容，应提前通知乙方，双方应重新协商签署相应协议。

第七条 违约责任

1. 如甲方未履行第3条第4款的支付义务，乙方有权要求甲方按未支付金额的_____%向乙方支付违约金。

2. 如乙方未履行第4条的护理职责，甲方有权要求乙方修正并继续履行义务，或通过仲裁机构要求赔偿相应的损失。

3. 因不可抗力导致任何一方无法履行责任，须及时通知对方，双方应友好协商解决。

第八条 合同解除

1. 双方如需解除本协议，应提前____日书面通知对方，并达成书面解除协议。

2. 如甲方因健康状况改变不再需要居家护理，乙方应协助甲方转接后续护理服务。

第九条 其他条款

1. 本协议的签署和执行均受中华人民共和国法律管辖。

2. 本协议自甲乙双方签字之日起生效。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4. 本协议的未尽事项，可另行协商签署补充协议，补充协议为本协议的一部分。

甲方（签字）：_________________ 日期：______年____月____日

乙方（签字）：_________________ 日期：______年____月____日