本协议由以下双方于___年___月___日签订：

甲方（老人）：姓名：___________，性别：___________，年龄：___________，身份证号码：________________，住址：_______________________。

乙方（扶养人）：姓名：___________，性别：___________，年龄：___________，身份证号码：________________，住址：_______________________。

鉴于：
1. 甲方为一名城市独居老人，具备完全民事行为能力，生活自理能力下降，需长期照护与生活帮助；
2. 乙方自愿承担对甲方的照护责任，并希望通过本协议获得甲方的财产遗赠。

双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

一、定义
本协议中的“照护”包括但不限于：饮食安排、日常起居照料、医疗护理、心理关怀、社交活动等。

二、双方的权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 享有乙方提供的照护服务，及时提出生活需求。
b. 在确保个人生活需求前提下，提供相应的经济支持及生活费用。
c. 有权随时评估乙方的照护质量，如有不满可要求整改。
d. 在本协议有效期内，有权终止协议并要求乙方退还部分财产赠与。

2. 乙方的权利与义务：
a. 负责甲方的日常照护，确保甲方生活质量。
b. 定期向甲方汇报健康状况及生活保障情况。
c. 不得将甲方的财产用于个人用途，必须用于甲方的生活需求。
d. 执行甲方的合理要求，保持良好的沟通与信任关系。

三、财产赠与条款
1. 甲方同意于本协议签订后，赠与乙方以下财产：
a. 现金赠与：人民币___________元。
b. 房产赠与：位于__________________的房产，房产证号：______________（如适用）。
c. 其他财产，具体包括：________________________。

2. 赠与条款的实施：
a. 甲方同意在双方约定的时间内完成财产的合法转让或赠与。
b. 乙方应在收到赠与后，承担所有因照护甲方而产生的合理费用。

四、照护标准
1. 乙方应为甲方提供最低以下照护标准：
a. 每日三餐，饮食满足营养需求。
b. 每周至少一次的健康检查，包括但不限于血压、血糖等指标。
c. 每周至少一次的陪伴与交流，防止孤独感加重。

2. 乙方需根据甲方的身体状况和精神需求，制定详细的个性化照护计划并执行。

五、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，双方应遵守协议约定，并自行保留一份原件。如有必要，双方可在协议生效后30日内进行修订，但需经双方同意。

六、违约责任
1. 任一方未按本协议履行义务，均视为违约，违约方应承担相应的违约责任。
2. 违约方应赔偿守约方因此遭受的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、照护费用等。
3. 如乙方违反照护义务，甲方有权要求乙方在合理期限内整改，并赔偿因此造成的精神损失。
4. 如违约行为严重影响协议目的，守约方有权解除合同，并追索相关损失。

七、争议解决
1. 本协议在执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 若协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并以书面形式确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的效力受中华人民共和国相关法律法规的约束。

甲方（签字）：________________ 日期：_____________

乙方（签字）：________________ 日期：_____________