甲方（高龄独居老人）：____________（姓名），性别：____，身份证号：____________，住址：____________

乙方（扶养人）：____________（姓名），性别：____，身份证号：____________，住址：____________

鉴于乙方愿意为甲方提供扶养服务，甲方则同意在其去世后将其合法财产或指定遗产遗赠予乙方，双方本着自愿、公平、公正的原则，经过充分协商，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利义务关系，保障甲方在生活中的照护需求，并确保乙方获得甲方在去世后的遗赠。

第二条 定义

1. 扶养服务：指乙方根据本协议约定，为甲方提供生活照料、医疗护理、精神陪伴及其他必要帮助的服务。
2. 遗赠：指甲方在去世后，将其合法财产或指定遗产转移给乙方的行为。

第三条 双方权利和义务

1. 甲方权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供符合其生活需求的扶养服务。
1.2 甲方应向乙方如实提供个人健康信息及生活需求，以便乙方能够提供合适的服务。
1.3 甲方有权随时变更遗赠内容，但需提前通知乙方。
1.4 甲方应尊重乙方的工作和生活安排，合理提出需求。

2. 乙方权利与义务：
2.1 乙方有权按照协议约定的内容，向甲方收取费用（如适用）。
2.2 乙方有责任为甲方提供安全、温馨的生活环境，确保甲方的生活质量。
2.3 乙方应及时了解和记录甲方的健康状况及生活需求，并作出相应调整。
2.4 乙方须对甲方的个人信息和财产信息承担保密责任。

第四条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供的服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照料，包括饮食、起居、卫生等。
1.2 定期健康检查和必要的医疗护理。
1.3 生活陪伴，提供情感支持和心理疏导。
1.4 协助甲方处理日常生活中的行政事务。
1.5 根据甲方的需要，协助其参加社交活动，以减少孤独感。

第五条 服务费用及支付方式

1. 服务费用：
1.1 双方商定的服务费用为：每月人民币 ___________ 元（大写：___________）。
1.2 乙方应根据约定的服务内容，向甲方提供详细的费用清单。

2. 支付方式：
2.1 甲方应于每月的第一天，将服务费用支付至乙方指定的银行账户。
2.2 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务直至费用支付完成。

第六条 违约责任

1. 若甲方未能按照本协议规定的义务履行，乙方有权要求甲方承担适当的违约责任，直至追索损失。
2. 若乙方未能按照协议提供约定的服务，甲方有权要求乙方作出赔偿，并可解除本协议。
3. 双方因本协议发生争议时，应首先协商解决，协商不成的，可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 合同的生效与变更

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 任何一方需变更协议内容，须提前不少于____日通知对方，并经双方协商一致后方可变更。
3. 本协议的任何补充协议、修订条款均应以书面形式确认。

第八条 其他事项

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议应遵循中华人民共和国法律法规进行解释和执行。

甲方（签字）：___________________ 日期：______年____月____日

乙方（签字）：___________________ 日期：______年____月____日

见证人（如适用）：___________________ 日期：______年____月____日

（此协议为示例，具体内容应根据实际情况进行修改与补充。）