甲方（服务提供者）：____________________________________

乙方（服务接受者）：____________________________________

签订日期：______年____月____日

根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就高龄老人居家照护及遗赠扶养服务事项，经充分协商达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条 服务内容

1.1 甲方为乙方提供以下高龄老人居家照护服务：
- 日常生活照护，包括饮食、穿衣、起居、卫生等。
- 医疗护理服务，协助乙方进行日常健康管理及必要的医疗咨询。
- 心理关怀与陪伴，组织适合乙方的文化娱乐活动。

1.2 甲方应根据乙方的身体状况和需求，定制个性化的照护方案，并随时调整以满足乙方的变化需求。

第二条 服务费用

2.1 本协议项下的居家照护服务费用为每月人民币________元（￥______），费用应于每月____日支付给甲方。

2.2 费用支付方式为：__________________________________________。

2.3 由于市场变化，双方可协商调整费用，但需提前____日书面通知对方，变更费用需经双方书面确认方可生效。

第三条 权利与义务

3.1 甲方的权利与义务
- 甲方有权根据乙方的健康状况和需求制定和调整服务方案。
- 甲方应确保提供的服务符合相关法律法规和行业标准。
- 甲方应尊重乙方的各种意愿，确保乙方在接受服务过程中的隐私和尊严。
- 甲方应定期向乙方及其家属反馈服务情况，并提出必要的改进建议。

3.2 乙方的权利与义务
- 乙方有权要求甲方提供符合专业标准的服务，并提出有关服务的意见和建议。
- 乙方应主动配合甲方的服务工作，提供必要的信息和支持。
- 乙方有义务按照本协议约定的时间支付服务费用。
- 乙方应如实告知甲方其健康状况及相关病史，以便于甲方提供相应的照护服务。

第四条 保密条款

双方应对在履行本协议过程中获取的对方商业秘密和个人隐私信息予以保密，未经过对方同意，不得向任何第三方透露。此保密责任在本协议终止后仍然有效。

第五条 违约责任

5.1 甲方违约责任
- 若甲方未能按时提供约定的照护服务，每延迟一天，甲方应向乙方支付服务费用____%的违约金。
- 若甲方提供的服务不符合行业标准，乙方有权要求甲方在____日内修正，并减免相应费用。

5.2 乙方违约责任
- 若乙方未能按时支付服务费用，每逾期一天，乙方应向甲方支付服务费用____%的违约金。
- 若乙方无故终止协议，需提前____日书面通知甲方，并支付相当于____月服务费用的违约金。

第六条 合同的变更与解除

6.1 本协议的任何变更或解除，均需双方书面协商一致，并形成书面文件。

6.2 因不可抗力原因导致无法履行本协议的，双方可协商解除协议，并不承担违约责任。

第七条 合同生效条件

本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均应严格遵守协议的内容。若因签署本协议发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

8.1 本协议未尽事宜，双方可另行商议。双方达成一致意见后，形成书面文件即为本协议的重要组成部分。

8.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________________________

乙方（签字）：_________________________

日期：______年____月____日

地点：________________________________