标题：《针对高龄独居老人提供生活照料与遗赠扶养的协议书》

甲方（照料方）：____________________（姓名，身份证号码：__________________）

乙方（老年人）：____________________（姓名，身份证号码：__________________）

鉴于：

1. 乙方为高龄独居老人，生活自理能力较弱，需在日常生活中获得支持与照料。

2. 甲方愿意提供生活照料服务，确保乙方的生理和心理需求得到满足。

3. 乙方同意在协议有效期内，依据本协议条款给予甲方相应的遗赠扶养补偿。

为此，甲乙双方在平等自愿、诚实信用的基础上，就高龄独居老人生活照料与遗赠扶养事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确双方在生活照料、遗赠扶养以及权益保障等方面的权利和义务，确保乙方的基本生活需求和身体健康。

二、协议双方的权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方需根据乙方的实际需要，提供至少每周____次的家庭照料，包括但不限于：饮食准备、清洁卫生、医疗陪护、心理关怀等。
1.2 甲方有权要求乙方提供必要的信息，以便其更好地履行照料责任。
1.3 甲方需保持良好的服务态度，关注乙方的身体健康与心理状态，如发现异常情况应及时与乙方的亲属或医疗机构联系。
1.4 甲方应确保个人信息及隐私的保密性，未经乙方同意，不得擅自透露乙方的任何个人情况。
1.5 若甲方未能履行照料责任，乙方有权要求甲方补偿因此造成的损失。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权要求甲方按照约定提供生活照料服务。
2.2 乙方需如实告知甲方其身体状况和生活习惯，并配合甲方的工作。
2.3 乙方需按时向甲方支付照料服务费用，具体金额和支付方式详见下文第四条。
2.4 乙方应当尊重甲方的工作，保持良好的沟通，以便于甲方更好地提供服务。
2.5 乙方若发生生活变故导致无法继续居住或照料，则应提前____日通知甲方。

三、合同条款

1. 服务内容
1.1 甲方需提供的具体服务内容包括：
- 每日三餐的饮食准备；
- 每周至少一次的家庭清洁；
- 定期健康检查以及就医陪护；
- 心理健康咨询；
- 其他双方约定的服务项目。

2. 服务费用
2.1 服务费用为每月____元，乙方应于每月____日支付甲方上月的服务费用。
2.2 逾期支付将按每日____%的比率计算滞纳金。

3. 支付方式
3.1 乙方可选择银行转账或现金支付，具体支付账户为：________________（甲方银行账户信息）。

4. 遗赠扶养
4.1 乙方同意在协议期满或遭遇重大疾病时，将其财产中的____%（或具体财产）遗赠给甲方，以感谢其在生活照料中所提供的服务。
4.2 相关遗赠条款需在法律文件中另行约定。

四、违约责任
1. 如甲方未能按时提供约定的服务，乙方有权要求甲方进行赔偿，赔偿金额为每次违约所造成的损失，最低不少于____元。
2. 如乙方未按时支付服务费用，除滞纳金外，甲方有权暂停服务，直至费用支付完毕。
3. 如一方因不可抗力原因导致无法完成协议约定的部分，可免除责任，但应及时通知另一方，并尽快采取补救措施。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，协议有效期为____年，期满可再行续签。
2. 本协议的任何修改和补充均需以书面形式进行，并经双方签字确认。

六、争议解决
本协议在实施过程中如产生争议，双方应友好协商；如无法达成一致，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项
1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议如有未尽事宜，可根据相关法律法规和实际情况进行补充。

（以下为双方签字处）

甲方（签字）：________________ 日期：__________

乙方（签字）：________________ 日期：__________

见证人（如有）：________________ 日期：__________