甲方（老年人）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（照护服务提供者）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在自愿、公平的基础上，签署本协议，以保障老年人居家照护服务的顺利进行，并明确双方的权利义务。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方接受乙方提供的居家照护服务的条款，并在甲方去世后，将其合法财产全部或部分遗赠给乙方，作为对乙方提供照护服务的回报。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 有权要求乙方依照本协议提供相应的居家照护服务。
1.2 甲方应如实向乙方提供其健康状况及需照护事项的信息，确保乙方能开展相应的服务。
1.3 甲方有义务按时支付照护费用，并为乙方提供必要的生活保障条件。
1.4 甲方应及时反馈照护服务的质量，并提出合理的改善建议。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 有权根据甲方的需求提供专业的照护服务，并享有相应的照护费用。
2.2 乙方应根据甲方的具体情况提供定制化的照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、情感陪护等。
2.3 乙方须保持甲方个人信息及隐私的保密，未经甲方同意不得向第三方透露。
2.4 乙方应在甲方身体健康恶化时，及时向甲方家属或指定医生报告，并根据具体情况提供必要的急救措施。

第三条 合同条款
1. 服务内容：
1.1 乙方将为甲方提供的居家照护服务包括：日常生活照料、饮食搭配、居家环境清洁、健康监测、心理疏导、陪伴及其他特殊需求的服务。
1.2 服务时间为：______________，服务频率为：______________。

2. 服务费用：
2.1 甲方应按月向乙方支付居家照护服务费用，具体费用为人民币（大写）：____________________（小写：______________）。
2.2 费用的调整需由甲乙双方协商确认，并书面形式修改本协议。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方确认，若在协议有效期间去世，其合法财产及遗产的_______%将作为遗赠归乙方所有。
3.2 需遵循相关法律法规的遗产信托程序，确保乙方获得遗赠的合法性。

4. 违约责任：
4.1 若甲方未能按时支付照护费用，乙方有权终止提供照护服务，并要求甲方或其家属支付逾期费用。
4.2 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方作出补救，并可依法追究损失赔偿责任。
4.3 任何一方因不可抗力因素导致无法履行本协议的，应及时告知对方，并在合理时间内提供证明材料。

第四条 合同生效条件
1. 本协议自签署之日起生效，双方应履行协议中约定的各项条款。
2. 本协议经甲乙双方协商一致，可以进行修改和补充，修改或补充的内容应以书面形式确认，附加于本协议后，具有同等法律效力。

第五条 争议解决
如在履行本协议过程中发生争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方住所地人民法院提起诉讼，依法解决争议。

第六条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，依据中华人民共和国相关法律法规处理。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

签署日期：____年__月__日

签署地点：____________________

注意：本协议的签署过程中，甲方确认其具有相应的民事行为能力，并自愿接受本协议条款。