甲方（遗赠人）：___________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号码：____________________
住址：___________________________

鉴于双方基于信任建立了友好的关系，甲方希望在其去世后将其遗产（详见附件）遗赠给乙方，作为对乙方在遗赠期间提供生活照料服务的回报。经过友好协商，双方就遗产继承和生活照料服务事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方的遗产遗赠给乙方的条件及乙方在其生前提供生活照料服务的义务，以保障双方权利的合法行使。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权自由选择扶养人并针对此次协议的相关细节进行商议。
1.2 甲方有权要求乙方提供符合其生活习惯和自理能力的生活照料服务。
1.3 甲方应如实向乙方告知自己的健康状况及生活习惯。
1.4 甲方有权在生前随时变更或终止本协议。
1.5 甲方应在本协议签署后，及时办理与遗产有关的法律文件，确保乙方在甲方去世后能够顺利继承遗产。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有义务根据甲方的需求提供相应的生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、就医等方面的照顾。
2.2 乙方应定期向甲方报告身体状况及生活照料情况，确保甲方生活的安全与舒适。
2.3 乙方有权依法继承甲方在其去世时的遗产，具体遗产以甲方所持有的法律文件为准。
2.4 乙方应如实记录和保留甲方生活照料的相关费用支出，并在要求时向甲方或其指定的受益人提供详细账目。
2.5 乙方应尊重甲方的个人意愿，任何侵犯甲方人身权利或隐私的行为均视为违约。

三、合同条款
1. 合同期限
本合同自双方签字之日起生效，直至甲方去世后遗产继承手续完成之日止。

2. 生活照料服务内容
乙方提供的生活照料服务包括但不限于：
2.1 日常饮食的准备与安排。
2.2 生活起居的协助，包括清洁、洗衣等。
2.3 定期陪伴和心理关怀，确保甲方精神健康。
2.4 就医陪护及药物管理，协助甲方定期体检。

3. 补偿方式
甲方同意在本协议生效后，每月向乙方支付生活照料费人民币________元，支付方式为：____________（现金、银行转账等）。

4. 解除合同
4.1 甲方如希望解除本合同，应提前30天以书面形式通知乙方。
4.2 若因乙方未履行本协议约定的生活照料服务经甲方提醒后仍未改善，甲方有权解除本合同。
4.3 自本合同解除之日起，乙方不再享有甲方遗产的继承权，亦不再享有生活照料费的权利。

四、违约责任
1. 若甲方因故意或重大过失，导致乙方未能继续提供服务，甲方应赔偿乙方所产生的合理费用。
2. 若乙方未按约定提供服务，且未能在甲方通知后及时改正，甲方有权要求乙方承担相应的损失赔偿，赔偿金额为实际损失的_______倍。
3. 如一方违约，守约方有权终止合同，并要求对方赔偿由此造成的全部损失。

五、合同生效条件
本合同须由双方亲笔签字确认，方可生效。双方如有任何争议，可通过协商、调解解决，若无法达成一致，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、附则
1. 本合同未尽事宜，双方可协商解决。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 任何对本合同的修改与补充均需以书面形式进行，并经双方签字确认。

甲方（签字）：________________
日期：__________________________

乙方（签字）：________________
日期：__________________________