甲方（老年人）：__________，性别：____，出生日期：______，身份证号码：___________________，地址：_________________________。

乙方（照护者）：__________，性别：____，出生日期：______，身份证号码：___________________，地址：_________________________。

鉴于：

1. 甲方为年长老年人，具备签署本协议的能力与权利，愿意选择在住所内接受照护服务。
2. 乙方为具备照护服务资质的个人或机构，愿意为甲方提供居家照护服务。
3. 双方希望通过本协议明确各自的权利和义务，以保障甲方的生活质量与权益。

基于以上背景，经友好协商，双方达成如下协议：

第一条 合同目的

本协议的主要目的是保障甲方的日常生活照护，通过设置居家照护服务与甲方的遗赠权益连接，确保甲方在生活中获得应有的照护服务，并对乙方提供应有的服务报酬进行合理约定。

第二条 合同内容

1. 甲方权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定的服务内容提供照护服务，保障其生活起居、健康管理等需求。
1.2 甲方应按照协议约定定期向乙方支付服务费用，保证服务的持续性与稳定性。
1.3 甲方应如实向乙方提供自身健康状况及其他相关情况，以便乙方做好护理安排。
1.4 甲方有权随时提出合理的服务需求变化，乙方应积极配合。

2. 乙方权利与义务：
2.1 乙方应按时、按质、按量提供约定的居家照护服务，包括但不限于饮食照顾、身体护理、心理陪伴等。
2.2 乙方有权依据协议约定收取相应的服务费用，且费用不得超过双方约定的范围，若需调整应提前通知甲方。
2.3 乙方须妥善处理甲方的个人信息，保障其隐私权利不受侵犯。
2.4 乙方应及时向甲方反馈居家照护过程中发现的潜在健康风险或问题，并提供必要的解决建议。

第三条 服务内容及收费标准

1. 服务内容:
1.1 基础照护服务，包括日常生活协助、膳食安排、药物提醒等。
1.2 健康监测，包括体温、血压、血糖等基本指标的日常监测。
1.3 心理支持，定期进行心理疏导与情感关怀。
1.4 紧急情况处理，如甲方突发疾病，乙方应迅速采取措施并通知紧急联系人。

2. 服务费用与支付方式:
2.1 本协议双方确认的服务费用为每月人民币________元。
2.2 甲方应于每月____日支付服务费用，可通过银行转账或现金支付。
2.3 如因甲方原因延迟支付，乙方有权收取逾期费用，逾期费用按服务费用的____%计算。

第四条 遗赠权益保障

1. 甲方声明其愿意在生前向乙方提供遗赠，遗赠内容包括但不限于其名下的财产、物品等。
2. 乙方承诺在照护期间全力保障甲方的生活质量，切实履行照护义务，确保甲方在生活上的舒适与安心，作为甲方遗赠的条件之一。
3. 遗赠的具体内容和金额应在本协议附加条款中明确。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方完成支付为止。
2. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方支付相应的违约金，违约金为服务费用的____%。
3. 因不可抗力因素导致的违约不需承担责任，但须及时通知对方。

第六条 合同生效条件

1. 本协议经甲乙双方签字盖章后即为生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决

如在执行本协议过程中产生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方可以向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款

1. 本协议的任何修改或补充均需以书面形式约定，并经甲乙双方签字确认。
2. 本协议的附件及补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议有效期为______年，自签署之日起生效，期满后可根据双方意愿续签。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日