本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（养老院）：_____________________________________
地址：_______________________________________________
法定代表人：______________________________________

乙方（老人）：_____________________________________
身份证号码：________________________________________
地址：_______________________________________________
联系电话：__________________________________________

鉴于：

1. 乙方为高龄老年人，具有自理能力或在有支持服务的情况下能够居住在养老院内。
2. 甲方为在本城市依法设立并运营的养老院，能够为乙方提供长期的居住和照护服务。
3. 双方本着自愿、平等、公正的原则，就乙方的遗赠扶养事项和相关服务达成如下协议。

第一条 权利和义务

1. 甲方权利和义务：
1.1 甲方有权按照协议约定的服务内容和标准，为乙方提供养老服务。
1.2 甲方有义务在乙方入住期间，保持养老院的基本设施和服务质量，确保乙方的安全与舒适。
1.3 甲方应定期向乙方提供身体健康和生活状况的评估报告。
1.4 甲方有权在适当的情况下调整服务内容及收费标准，但需提前30天通知乙方。

2. 乙方权利和义务：
2.1 乙方有权在入住期间享受甲方提供的各项服务，包括但不限于饮食、住宿、医疗照护等。
2.2 乙方有权要求甲方提供符合国家标准的服务和设施，并在必要时提出改善建议。
2.3 乙方应如实向甲方提供健康状况和生活习惯的信息，并遵守养老院的管理规定。
2.4 乙方应按约定时间支付相关费用，逾期支付的，需承担相应的逾期利息。

第二条 服务内容

3.1 甲方承诺向乙方提供如下服务：
3.1.1 住宿服务：提供安全、舒适的居住环境，配备必要的家具和设施。
3.1.2 饮食服务：提供每日三餐，保证营养均衡，并根据乙方的特殊饮食需求进行调整。
3.1.3 医疗照护：定期安排专业护理人员进行健康监测和常规身体检查，提供必要的医疗支持。
3.1.4 文娱活动：组织丰富的文娱活动，促进乙方的身心健康。

第三条 费用及支付方式

4.1 乙方应支付的费用包括：
4.1.1 住宿费：每月人民币________元。
4.1.2 服务费：每月人民币________元。
4.1.3 医疗护理费：按实际发生费用结算。
4.1.4 其他费用：包括但不限于娱乐活动、特殊饮食等额外费用。

4.2 支付方式：
4.2.1 乙方应于每月的_____日前，将下月的全部费用一次性支付到甲方指定账户。
4.2.2 账户信息：___________________________________

第四条 合同的变更与解除

5.1 合同变更的条件：
5.1.1 在协议期间，如因不可抗力或其他合理原因需变更协议内容，双方可通过协商达成书面变更协议。
5.1.2 双方同意的情况下，可以在遵循法律法规的基础上，调整服务内容及费用。

5.2 合同解除的条件：
5.2.1 乙方如需解除协议，须提前30天书面通知甲方，并结清应付款项。
5.2.2 甲方有权在乙方违反协议条款的情况下，解除协议，并要求乙方承担相应的违约责任。

第五条 违约责任

6.1 甲方违约责任：
6.1.1 如甲方未按照协议约定提供服务，导致乙方权益受损，乙方有权要求甲方赔偿损失。
6.1.2 如甲方未在约定时间内提供服务，乙方有权要求甲方按日支付违约金，违约金为每天合同金额的__%。

6.2 乙方违约责任：
6.2.1 如乙方未按时支付费用，需自逾期之日起，按应付款额的__%支付逾期利息。
6.2.2 如乙方违反协议的管理规定，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同生效条件

7.1 本协议自双方签字、盖章之日起生效，协议的履行和解释均应遵循法律法规及公共政策。
7.2 本协议的修改、补充及解释应以书面形式作出，双方签署后方可生效。

第七条 争议解决

8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第八条 附则

9.1 本协议正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
9.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

甲方（养老院）：_____________________

法定代表人（签字）：_________________

乙方（老人）：_______________________

签字：______________________________

日期：____年__月__日