甲方（高龄独居者）：___________
身份证号：________________________
地址：_____________________________

乙方（照护服务机构）：___________
法定代表人：_____________________
注册地址：_______________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲方与乙方本着平等、自愿的原则，就甲方遗赠扶养及乙方提供的照护服务达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确双方在高龄独居者照护服务中的权利与义务，确保甲方在日常生活中的安全、健康及人身权益，保障乙方向甲方提供长久、稳定的照护服务。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务:
a. 甲方有权获得乙方提供的照护服务，包括生活照料、医疗护理、心理慰藉、紧急救助等服务。
b. 甲方应遵守乙方的相关管理规定，配合乙方工作人员的工作安排，提供所需的真实信息。
c. 甲方有权对乙方提供的服务提出意见和建议，乙方应及时作出反馈。
d. 甲方负责按时支付照护服务费用，费用标准及支付方法另行约定。

2. 乙方的权利与义务:
a. 乙方有义务按照本协议约定，提供高质量的照护服务，确保甲方的生活品质与安全。
b. 乙方有权要求甲方如实提供身体状况及健康信息，并根据甲方实际情况进行相应的服务调整。
c. 乙方需安排专业人员对甲方进行定期评估，及时向甲方反馈其健康状况及需求变化。
d. 乙方应确保工作人员的专业性及服务态度，并定期组织培训，提高服务质量。

三、合同条款

1. 服务范围：
a. 生活照料：包括饮食、起居、洗漱、代购等日常生活协助。
b. 医疗护理：定期巡视甲方身体健康，协助就医、用药等。
c. 心理慰藉：定期沟通，提供心理支持，缓解甲方的孤独感。
d. 紧急救助：在甲方发生紧急情况时，乙方应迅速响应，并采取必要的救援措施。

2. 服务费用：
a. 双方商定照护服务的具体费用为人民币________元/月。费用包括以上所有照护内容。
b. 甲方应在每月首日，将当月服务费用支付至乙方指定账户。
c. 如甲方逾期支付服务费用超过10天，乙方有权暂停照护服务，并向甲方收取每日人民币________元的逾期费用，直至费用结清。

3. 合同有效期：
a. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。
b. 如甲方在有效期内去世，乙方仍应履行服务至甲方去世之日。

4. 提前终止：
a. 任何一方在协议有效期内，如需提前终止合同，须提前30天以书面形式通知对方。
b. 若因甲方身体健康严重恶化或不可逆转的因素使得乙方无法继续提供照护服务，乙方可立即终止合同，并给予甲方合理的解释与安排。

四、违约责任
1. 如甲方未能按时支付费用，须承担每日金额为_____%的违约金，直至费用结清。
2. 如乙方未能按时提供服务，须向甲方支付相当于当月服务费_____%的赔偿金，并视情况可能还需提供相应的补充服务。
3. 因不可抗力（如自然灾害、政策变更等）导致的违约，双方不承担违约责任，但应合理协商，从长远利益出发妥善解决。

五、争议解决
本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；若协商无果，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他条款
1. 本协议的修改与终止均需经双方书面同意。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议中未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：__________________ 日期：_____________

乙方（签字）：__________________ 日期：_____________