合同编号：__________________

签订地点：__________________

签订日期：____年__月__日

协议双方：

甲方（老年人）：姓名：___________，性别：__，身份证号码：___________________，住址：___________________（以下简称“老年人”）。

乙方（扶养人）：姓名：___________，性别：__，身份证号码：___________________，住址：___________________（以下简称“扶养人”）。

鉴于老年人需要在居家环境中获得照护与支持，扶养人愿意提供相应的照护服务，并且在双方达成一致的情况下进行遗赠扶养，特此制定本协议。

一、协议目的

本协议旨在明确双方在老年人居家照护过程中的权利和义务，并在此基础上达成遗赠扶养的相关约定，确保老年人能够在舒适与安全的环境中接受照护，同时符合双方的利益。

二、双方权利与义务

（一）老年人的权利与义务

1. 老年人有权请求扶养人提供必要的照护服务，内容包括但不限于日常生活照料、医疗照护、情感支持等。

2. 老年人应当如实告知扶养人自身的身体状况及相关健康信息，包括常见疾病、药物过敏等，以便扶养人提供更好的照护服务。

3. 老年人有义务按时支付约定的费用，确保扶养人获得合理报酬。

4. 老年人应尊重扶养人的工作，给予支持与理解，保持良好的沟通。

（二）扶养人的权利与义务

1. 扶养人有权利获得约定的照护费用，并在老年人需要帮助时根据协议提供相应服务。

2. 扶养人有义务提供高质量的照护服务，包括身体照顾、心理关怀、生活陪伴等。

3. 扶养人应当保持老年人的个人隐私和尊严，除非法律要求，不得随意泄露老年人的个人信息。

4. 扶养人在协助老年人时，应遵循专业标准和伦理，确保老年人的安全与健康。

三、合同条款

（一）照护服务内容

1. 日常生活照护：包括饮食、起居、洗漱、穿衣、陪伴等。

2. 医疗照护：协助老年人按时服药，定期陪同老年人就医，并协助进行必要的健康监测。

3. 心理支持：通过倾听和陪伴，帮助老年人缓解情绪，提供心理慰藉。

4. 社交活动：协助老年人参与适合的社交活动，增强其生活乐趣与社交圈。

（二）照护费用

1. 照护费用：双方约定的照护费用为每月________元，由老年人按月支付给扶养人。

2. 费用支付方式：老年人应于每月的第__日前，通过银行转账或现金方式支付相关费用给扶养人。

3. 费用调整：如需调整照护费用，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

（三）遗赠扶养约定

1. 老年人在本协议有效期内，承诺在其去世后，将遗产中的__________________（具体财产）赠予扶养人。

2. 老年人应在签署本协议时，提供遗赠扶养的法律文件，如遗嘱或其他相关协议，以确保该遗赠的合法性。

3. 若老年人在此协议签署后，改变其遗产安排，应及时通知扶养人。

四、违约责任

1. 若老年人未按时支付照护费用，扶养人有权要求老年人支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的____%。

2. 若扶养人未按协议约定提供照护服务，老年人有权要求扶养人及时改正，并有权要求赔偿由此产生的损失。

3. 任何一方因违反本协议的约定，须对因此造成的损失承担相应的赔偿责任。

五、合同生效条件

1. 本协议由双方签字后生效。

2. 协议生效后，双方均应履行各自的职责与义务，且在有效期内保持良好沟通。

3. 本协议的有效期为____年，自签署之日起计算。

六、争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应优先通过友好协商解决；如协商未成，则可向________________（指定法院或仲裁机构）提起诉讼或仲裁。

七、其他约定

1. 本协议未尽事宜，双方应协商解决，并可签署补充协议。

2. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（老年人）签字：________________ 日期：____年__月__日

乙方（扶养人）签字：________________ 日期：____年__月__日