甲方（提供生活照料方）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

乙方（老年人）：[姓名]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]。

鉴于甲方愿意为乙方提供必要的生活照料，乙方愿意在甲方提供照料的基础上，为甲方提供一定的物质遗赠，双方在友好协商的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方对乙方的生活照料责任及由此产生的物质遗赠安排，以维护乙方的基本生活需求和保障其合法权益。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方的权利
a. 预定合理的生活照料费用，费用标准须经乙方协商同意。
b. 有权根据乙方的身体及心理状况，合理调整照料方式和内容。
c. 对乙方的生活照料行为进行监督和管理，确保照料质量。

2. 甲方的义务
a. 负责乙方日常生活中的各项服务，包括但不限于饮食、起居、卫生、交通及医疗等方面的协助。
b. 及时了解乙方的健康状况，并如有需要，协助就医和处理相关健康问题。
c. 在乙方身故后，按照约定继承乙方的物质遗赠，切实保障其财产的合法继承。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方的权利
a. 有权要求甲方提供符合其身体及心理需求的照料服务。
b. 有权随时提出对甲方服务质量的意见和建议。
c. 有权在协议有效期限内，依据相关法律法规，要求甲方遵守照料约定。

2. 乙方的义务
a. 乙方需按时支付甲方协议约定的生活照料费用。
b. 提供甲方所需的信息，以便其更好地为其提供服务，包括健康状况、家庭状况等相关信息。
c. 执行遗赠条款，确保在协议约定内对甲方的物质遗赠行为的合法性和完整性。

第四条 费用标准与支付方式
1. 生活照料费用的计算：
a. 具体费用标准为每月人民币[金额]元，包含日常生活照料、医疗协助及其他服务。
b. 根据乙方的健康状况及照料需求，甲方可对费用进行合理调整，但需提前告知乙方，并取得其书面同意。

2. 费用支付方式：
乙方应在每月的第一个工作日将生活照料费用支付给甲方，支付方式包括现金、银行转账等。

第五条 遗赠安排
1. 乙方同意在其去世后，将其名下合法财产[具体财产，包括房地产、存款、投资等]遗赠给甲方。
2. 乙方应在公证处进行相关的遗赠公证，确保遗赠的合法性与有效性，相关手续由甲方协助办理。

第六条 违约责任
1. 甲方如未能按照约定的方式及内容提供相关照料服务，需承担相应的违约责任并向乙方赔偿因违约造成的损失。
2. 乙方如未能按时支付费用，则需向甲方支付逾期费用，逾期费用按照每逾期一天支付应付费用的5%计算。

第七条 合同的解除
1. 任何一方均可因对方严重违反协议条款，向对方发出解除通知，并具有即时解除协议的权利。
2. 解除协议时，双方应结清各自的权利与义务，并保证清偿应付款项及其他约定责任。

第八条 合同生效及其他
1. 本协议经甲乙双方签字后生效，协议一式两份，各方各持一份，具有同等法律效力。
2. 若因本协议发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任一方可向协议履行地人民法院提起诉讼。
3. 本协议的修改和补充须经双方书面同意，并由双方签字确认。

本协议自签署之日起生效。

甲方签字：________________ 日期：________年______月______日

乙方签字：________________ 日期：________年______月______日