甲方（提供照护服务方）：______________________
地址：_____________________________
电话：_____________________________

乙方（老年人）：______________________
身份证号：__________________________
地址：_____________________________
电话：_____________________________

基于双方的充分协商，甲方与乙方自愿签署本遗赠扶养协议，旨在确保乙方在甲方提供的居家照护服务期间的健康和安全，并明确双方的权利和义务。

一、协议目的

本协议的目的是为了在乙方享受甲方提供的老年人居家照护服务期间，确保乙方的生活品质，提高其生活的舒适度，并通过遗赠的方式表达乙方对甲方的感激与信任。

二、协议内容

1. 甲方的权利与义务

1.1 甲方有权要求乙方按照约定支付服务费用。
1.2 甲方应为乙方提供的居家照护服务包括但不限于日常生活照料、心理支持、健康监测、急救处理、康复训练等。
1.3 甲方应保持业务人员的专业素养与服务态度，确保为乙方提供高质量的服务。
1.4 甲方有责任定期评估乙方的健康状况，并向乙方及其家属反馈照护效果与建议。
1.5 甲方应保障乙方信息的隐私与安全，不得向第三方泄露乙方的个人信息。

2. 乙方的权利与义务

2.1 乙方有权了解甲方提供的服务内容及其收费标准。
2.2 乙方应根据协议约定按时支付服务费用。
2.3 乙方应真实、全面地向甲方提供个人健康状况和生活习惯的信息，以便甲方提供更有效的照护服务。
2.4 乙方有权对甲方服务质量提出意见和建议，甲方应积极配合改进。
2.5 乙方在服务期间有责任配合甲方的安排，遵循相关服务条款。

三、服务项目与费用

3.1 服务项目：

3.1.1 日常生活照料：包括饮食、起居、清洁、陪伴等。
3.1.2 健康监测：包括定期测量血压、血糖、体重等，记录健康状况。
3.1.3 心理支持：定期陪聊，提供情感支持。
3.1.4 应急救护：如遇突发事件，提供紧急救助服务。
3.1.5 康复训练：协助进行必要的康复训练。

3.2 费用标准：

3.2.1 乙方应按照月度支付照护服务费，每月服务费为人民币________元（￥________）。
3.2.2 乙方如需临时增加服务项目，甲方应提前告知相关费用，并获得乙方同意后执行。

四、遗赠条款

4.1 乙方同意在甲方提供服务期间，作为对甲方照护的感激，向甲方遗赠其资产（具体遗赠内容为________）。
4.2 乙方的遗赠条款应在乙方生前以书面形式确认，并经双方签字认可。
4.3 若乙方在甲方服务期间因病去世，甲方应协助乙方家属处理后事，并根据遗赠条款执行。

五、违约责任

5.1 若甲方未能提供约定的服务，导致乙方生活受到严重影响，乙方有权要求甲方减免相应的服务费用，或解除合同。
5.2 若乙方未按期支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，逾期费为未支付金额的_______%每月。
5.3 双方均需承担因违约所产生的直接经济损失，如因违约导致的第三方诉讼费也需由违约方承担。

六、合同的生效与变更

6.1 本合同自双方签字之日起生效，合同有效期为_______年。
6.2 双方如需变更合同内容，需经友好协商后以书面形式确认。
6.3 合同期满后，双方可协商续签新合同。

七、适用法律与争议解决

7.1 本协议适用中华人民共和国法律。
7.2 任何因本协议产生的争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

8.1 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具同等法律效力。
8.2 任何附加条款应以书面形式列明，并由双方签字确认，构成本协议的有效补充。

甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________

签订日期：______年____月____日
签订地点：___________________________