甲方（遗赠人）：__________
身份证号码：________________
地址：_________________________

乙方（受扶养人）：__________
身份证号码：________________
地址：_________________________

鉴于：
甲方自愿将其所拥有的财产和养老服务补助收益正常转移给乙方；
乙方承诺在协议期内为甲方提供必要的养老服务与照顾；

双方本着平等、自愿、公正的原则，就养老服务补助的遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议的目的在于明确甲方与乙方之间有关养老服务补助的提供及相关权利与义务，确保双方的合法权益得到充分保护。

第二条 权利与义务
1.甲方权利与义务
（1）甲方有权根据自身的经济状况及健康状况，要求乙方提供必要的养老服务。
（2）甲方有权接收乙方按协议支付的养老服务补助。
（3）甲方应如实向乙方提供个人健康状况及生活需求的信息，不得隐瞒或虚假陈述。
（4）甲方对乙方的工作应给予合理的评价和反馈，促进双方关系的良性发展。

2.乙方权利与义务
（1）乙方有权根据协议的约定获取甲方的遗赠财产及相关收益。
（2）乙方有责任按照协议约定，提供符合标准的养老服务和照顾。
（3）乙方有义务妥善管理甲方遗赠的财产，确保其价值不降低。
（4）乙方应保持与甲方的沟通，及时了解甲方的需求及反馈，作出相应调整。

第三条 合同条款
1.遗赠内容
（1）甲方将其所拥有的财产（具体包括但不限于房地产、存款、投资收益等）在其去世后遗赠给乙方。
（2）甲方每月将以现金形式支付给予乙方用于养老服务的补助，具体金额为：__________元/月，支付时间为每月的第一天。

2.养老服务内容
（1）乙方需为甲方提供的养老服务包括基本生活照料、健康管理、精神慰藉等方面的服务。
（2）乙方应定期向甲方提供相关的健康检查看护记录，以确保甲方的健康状况得到及时的关注和照顾。

3.合同有效期
本协议自双方签字之日起生效，有效期为__________年，若合同期满，双方可协商续签。

第四条 违约责任
1.如甲方未能按照协议规定的时间支付养老服务补助，乙方有权要求甲方进行补偿，违约金按未支付金额的百分之五计算。
2.如乙方未能按协议提供必要的养老服务，甲方有权要求乙方承担违约责任，赔偿甲方因此造成的所有损失。
3.在违约方未能在收到对方书面通知后的_________天内履行或纠正违约行为，对方有权解除合同。

第五条 合同变更与解除
1.合同的变更须经双方书面协商一致，并形成书面协议。
2.如发生不可抗力导致协议无法履行，双方应及时通知对方，协商解决方案。

第六条 争议解决
协议履行过程中如出现争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向协议签署地有管辖权的法院提起诉讼。

第七条 附则
1.双方均应遵守本协议的全部条款，并共同维护本协议的合法性与有效性。
2.本协议的未尽事宜由双方协商确定，形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：_____________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：_____________ 日期：____年__月__日