协议编号：___________
签订日期：____年__月__日
签订地点：___________

甲方（老年人）：__________________
身份证号码：______________________
联系方式：__________________________

乙方（养老院）：__________________
地址：_____________________________
联系电话：__________________________

鉴于：
1. 甲方为本协议所称老年人，因年事已高、生活自理能力下降，需入住乙方提供的养老院接受专业照护服务。
2. 甲方愿意在满足乙方提供的照护服务的同时，给予乙方一定的遗赠承诺，以确保自身老年生活的质量与安全。

双方在平等、自愿的基础上，就甲方入住乙方养老院的相关事项达成如下协议：

第一条：协议目的
本协议旨在明确双方的权利与义务，确保甲方在入住养老院期间获得良好的照护服务与生活支持，同时明确甲方的遗赠承诺以及乙方所提供的照护服务标准。

第二条：甲方的权利与义务
1. 甲方有权获得乙方提供的照护服务，具体包括日常生活照护、医疗护理、心理支持、文化娱乐活动和生活环境保障等。
2. 甲方应如实提供自身的健康状况、生活习惯、饮食偏好、特殊需求等信息，以便乙方为甲方提供更好的服务。
3. 甲方应按协议规定支付相应的费用，并承诺在乙方提供的服务结束后，将部分遗产（如房地产、现金等）赠予乙方，以表达其对乙方服务的感激与支持。

第三条：乙方的权利与义务
1. 乙方应保证提供合格的照护服务，确保甲方的日常生活基本需求获得满足，并定期进行健康评估。
2. 乙方应尊重甲方的个人隐私权与个人选择，建立和谐的服务关系，确保甲方在养老院生活的舒适与安全。
3. 乙方有权根据合同规定，收取甲方的服务费用，并在甲方满意离开养老院时收取遗赠承诺。

第四条：合同条款
1. 服务内容：
(1) 乙方应为甲方提供全方位的生活照护服务，包括但不限于洗漱、用餐、洗衣、住宿、安全巡视等。
(2) 乙方应定期组织健康检查、药物管理、营养指导等医疗护服务。
(3) 乙方应开展丰富多彩的文化娱乐活动，丰富甲方的精神生活。

2. 收费标准：
(1) 甲方应按照乙方制定的收费标准按月支付养老院服务费用。
(2) 遗赠部分可包括甲方的现金、房产或其他有效财产，甲方应在进入养老院时明确赠予内容与比例。

3. 合同期限：
(1) 本协议自甲方入住乙方养老院之日起生效，合同有效期为_____年。如需延长，双方须提前30天协商。

4. 变更与解除：
(1) 双方如需变更或解除合同，应提前30天书面通知对方，协商一致后方可生效。

第五条：违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付未付金额的一定比例作为违约金。
2. 若乙方未能按约提供照护服务，甲方有权要求乙方退款，并给予最少____%的违约赔偿。
3. 任何一方违反本协议的任一条款，均应承担相应的违约责任，并赔偿对方由此造成的损失。

第六条：合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，若因不可抗力导致无法履行，双方应友好协商解决。

第七条：争议解决
1. 本协议的解释与争议解决应遵循中华人民共和国相关法律法规。
2. 双方因本协议发生争议时，应友好协商解决，协商不成的，任一方均可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第八条：其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
乙方（盖章）：__________________
日期：____年__月__日