甲方（委托人）：___________
身份证号码：_________________
联系方式：___________________

乙方（受托人）：___________
身份证号码：_________________
联系方式：___________________

鉴于甲方为老年人，基于对乙方的信任，甲方愿意委托乙方为其提供家庭照护服务，并约定相关的遗产分配方案。为明确协议双方的权利与义务，特制定本协议：

第一条 服务内容
1.1 乙方应依据甲方需求，提供包括但不限于以下服务：
1.1.1 日常生活照护，包括饮食、起居、医疗和心理健康等方面的照顾；
1.1.2 家务清洁与整理，确保居住环境整洁有序；
1.1.3 日常生活陪伴，包括交流、娱乐，以及必要的外出陪护；
1.1.4 定期向甲方或其指定亲属反馈健康状况及生活状况。

第二条 权利与义务
2.1 甲方权利与义务：
2.1.1 甲方有权获得乙方提供的高质量服务，乙方应根据合同约定尽职尽责；
2.1.2 甲方应按约定时间支付服务费用，不得无故拖延；
2.1.3 甲方有权随时对乙方的服务提出要求和反馈；
2.1.4 甲方应及时向乙方提供与服务相关的重要信息，包括健康状况、照护需求等。

2.2 乙方权利与义务：
2.2.1 乙方应认真履行合同所约定的各项服务内容，保证服务质量；
2.2.2 乙方有权要求甲方对其服务费用进行及时支付；
2.2.3 乙方应当遵守甲方的合理要求，尊重甲方的生活习惯及隐私；
2.2.4 乙方应向甲方提供服务的详细记录，以便甲方知晓服务情况。

第三条 服务费用及支付方式
3.1 甲方同意支付乙方月服务费用为人民币__________元（¥_________）。该费用应包含所有服务内容的费用。
3.2 甲方应于每月的______日前将当月的服务费用支付给乙方，可以选择以下支付方式之一：
3.2.1 转账至乙方指定银行账户；
3.2.2 现金支付给乙方。

第四条 遗产分配方案
4.1 甲方同意在其去世后，其名下所有财产及相关遗产按以下方案进行分配：
4.1.1 指定乙方为遗产受益人，甲方的______%的遗产将由乙方继承；
4.1.2 剩余的______%的遗产将根据甲方的意愿分配给其亲属或其他指定受益人，具体名单附后。
4.1.3 甲方若在协议期间内改变遗嘱或遗产分配方案，应及时通知乙方，并重新签署相关协议。

第五条 违约责任
5.1 任一方如未能按本协议约定履行义务，需承担违约责任。
5.2 如甲方未按时支付服务费用，乙方可要求甲方支付逾期违约金，违约金按未支付金额的______%计算。
5.3 如乙方未提供约定的服务内容，甲方有权要求乙方进行整改，若乙方在合理期限内未能改正，甲方可解除合同并要求乙方赔偿因此造成的损失。

第六条 合同的生效及其他条款
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方去世后自动终止。
6.2 本协议的任何修改或补充均须经双方书面同意，并作为本协议的有效组成部分。
6.3 本协议未尽事宜，依照《中华人民共和国合同法》的相关规定执行。
6.4 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________
日期：______年_____月_____日

乙方（签字）：_______________
日期：______年_____月_____日