协议编号：

签署时间：____年__月__日

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲方（老年人）与乙方（照护服务提供者）就老年人居家照护服务及其遗赠事项达成如下协议：

一、协议双方

甲方：____（姓名），身份证号码：________，地址：________________。

乙方：____（姓名或公司名称），身份证号码/营业执照号码：________，地址：________________。

二、协议目的

本协议旨在确定甲方在接受乙方提供的居家照护服务的同时，给予乙方在甲方去世后其遗产的部分或全部赠与。双方依据诚实信用原则，自愿达成以下条款。

三、甲方的权利和义务

1. 甲方有权要求乙方提供符合协议约定的居家照护服务，包括但不限于生活照料、健康管理、心理疏导等服务。

2. 甲方应根据协议约定按时支付照护服务费用，并提供照护所需的必要条件和配合。

3. 甲方有权在服务过程中提出合理要求和建议，乙方应积极回应并进行相应调整。

4. 甲方有权随时解除本协议，解除时应提前三十天书面通知乙方。

四、乙方的权利和义务

1. 乙方应保证提供的居家照护服务符合行业标准，并具备相关资质和经验。

2. 乙方应根据甲方的身体状况和生活需求制定个性化照护方案，并确保服务的连贯性和及时性。

3. 乙方应负责确保居家照护过程中的安全性，减少意外事故的发生，并对甲方发生意外时采取必要的救助措施。

4. 乙方应遵守甲方的合理要求，维护甲方的隐私权和尊严，不得泄露甲方的个人信息和医疗情况。

五、照护服务费用

1. 双方同意甲方按照每月__________元的标准支付乙方居家照护服务费用，费用应于每月的___日前支付。

2. 如因甲方的原因导致服务中断，乙方不承担对应的服务费用退还义务。

3. 如甲方在服务期间需调整服务内容或频次，双方应协商确定新的费用标准。

六、遗赠条款

1. 甲方同意在其去世后，将其位于______的房产（或其他固定资产、财产）赠与乙方，具体内容由双方另行签署的遗嘱或遗赠协议予以确认。

2. 甲方须在本人自愿、清晰的状态下签署相关法律文书，以确保该遗赠的合法性和有效性。

3. 甲方在书面通知乙方后，可以随时变更或撤销关于遗产的赠与内容。

七、违约责任

1. 任何一方未能履行本协议的条款，均视为违约，违约方应对守约方承担违约责任，赔偿因此给守约方造成的损失。

2. 甲方未按时支付照护服务费用的，乙方有权暂停服务，直至甲方支付全部费用。

3. 乙方未能按照协议约定提供服务的，甲方有权要求其重新履行，并可要求相应的赔偿。

4. 如发生争议，应友好协商解决；如协商不成，双方同意提交至乙方所在地人民法院进行诉讼。

八、合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效，若涉及遗赠条款的变更或撤销，则另行约定的书面文件生效。

2. 本协议一经签署，双方应恪守约定，不得随意解除或修改。

九、其他

1. 本协议如需变更或补充，应以书面形式经双方确认。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 乙方（签字）：________________

日期：____年__月__日 日期：____年__月__日

地点：________________ 地点：________________