甲方（扶养人）：___________
身份证号：_________________
地址：_____________________

乙方（被扶养人）：___________
身份证号：_________________
地址：_____________________

为了保障高龄独居者的生活质量，维护双方的合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《老年人权益保障法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上订立本协议，具体条款如下：

一、协议目的
本协议旨在建立甲方与乙方之间的扶养关系，甲方为乙方提供养老金支持及居家照护服务，乙方则按协议约定向甲方赠予相应财产作为补偿。

二、双方权利和义务
1. 甲方的权利和义务
a. 甲方有权根据市场情况与应用情境调整养老金支持的额度，但应提前通知乙方。
b. 甲方须按月向乙方支付养老金，金额为人民币___________元。
c. 甲方应为乙方提供居家照护服务，包括但不限于每周至少一次的上门探访、心理抚慰、日常生活照料等。
d. 甲方应保障乙方的生活安全与心理健康，如发现乙方生活状况恶化，需及时采取相应措施并通知乙方的家属或有关部门。
e. 甲方不得擅自更改本协议的条款，若需变更须征得乙方同意并书面确认。

2. 乙方的权利和义务
a. 乙方有权按协议约定获得甲方提供的养老金支持及居家照护服务。
b. 乙方应如实向甲方提供个人财务状况及健康信息。
c. 乙方同意在本协议有效期内，将其名下的财产___________（具体财产说明）赠予甲方，作为甲方提供服务的补偿。
d. 乙方有义务配合甲方的生活照护服务，若因乙方的原因致使甲方无法履行服务责任，乙方应承担相应责任。
e. 乙方在自愿的前提下，有权向甲方提出居家照护服务的建议与要求，但不应过分要求与期望。

三、合同条款
1. 协议期限
本协议自____年__月__日起生效，至乙方去世之日止，协议期限为__年。

2. 养老金支付方式
甲方每月的养老金支付应于每月的__日前通过银行转账至乙方指定银行账户。账户信息如下：
账户名：__________
账号：____________
银行：____________

3. 居家照护服务内容
a. 甲方应提供的服务包括：
i. 每周定期上门服务，持续时间不少于2小时
ii. 提供日常生活协助（如洗衣、做饭、打扫等）
iii. 心理疏导与陪伴活动
iv. 定期健康检查，并进行必要的健康指导
b. 服务时限不得低于协议规定的每月____次，上门服务时间需提前约定，甲方应尽量满足乙方的合理要求。

四、违约责任
1. 甲方若未按照协议约定支付养老金，需在收到乙方书面通知后__日内补偿。逾期未支付的，每日按应支付金额的__%支付违约金。
2. 乙方若未能按时赠予甲方约定的财产，甲方有权要求乙方在__日内补齐，若逾期，则按未赠予金额的__%赔偿甲方的损失。
3. 任何一方在本协议履行过程中若出现重大失职或故意行为，导致对方遭受损失的，违约方应承担全部赔偿责任。

五、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，协议文本一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。如有争议，应通过协商解决，无法达成一致时，可提交至甲方所在地人民法院进行法律诉讼。

六、其他条款
1. 协议的任何变更，需要双方的书面确认。
2. 任何一方需提前__个月通知对方终止协议。
3. 本协议未尽事项，双方可协商解决，并在本协议补充协议中明确。

甲方（签字）：_________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________
日期：____年__月__日