甲方（受赠人）：___________
身份证号：__________________
地址：______________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号：__________________
地址：______________________

鉴于:
1. 甲方为年满65岁的老年人，身体健康状况良好，但因年纪增大，日常生活中需要一定的照护和帮助。
2. 乙方愿意为甲方提供必要的居住照护服务，并同意接受甲方的遗赠。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方的居住照护服务及相关遗赠事宜，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老年人居住照护服务及遗赠事宜中的权利与义务，确保双方的合法权益，促进甲方健康、安宁的生活。

第二条 权利和义务
1. 甲方的权利和义务
1.1 甲方有权根据自身情况要求乙方提供符合其需求的居住照护服务，包括但不限于起居照料、饮食营养、健康监护等。
1.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况及特殊需求，并配合乙方的照护工作。
1.3 甲方有义务按时向乙方支付约定的居住照护服务费用。
1.4 甲方有权在协议期间提出关于照护服务的合理意见和建议。

2. 乙方的权利和义务
2.1 乙方有权根据甲方的需求，制定相应的照护计划，并对其执行情况进行监督和调整。
2.2 乙方有义务为甲方提供周到、细致、及时的照护服务，确保甲方的日常生活能够得到合理保障。
2.3 乙方应保持甲方的生活环境整洁、安全，如发现甲方有健康方面的问题，应及时协助其就医。
2.4 乙方有权按合同约定收取居住照护服务费用，并在必要时提出调整费用的要求。

第三条 服务内容
1. 乙方应提供以下居住照护服务：
1.1 日常生活照料，包括饮食、穿衣、卫生等。
1.2 定期健康检查，记录甲方健康状况的变化，并及时与医务人员沟通。
1.3 陪伴和心理疏导，帮助甲方避免孤独感。
1.4 协助甲方安排日常事务及活动。

2. 甲方应向乙方提供必要的支持和协助，包括但不限于：
2.1 提供真实的身体健康状况信息。
2.2 定期反馈乙方提供的照护服务质量。
2.3 遇到紧急情况时，第一时间告知乙方。

第四条 服务费用
1. 甲方同意按月向乙方支付居住照护服务费用，具体金额为________元人民币，支付时间为每月的_______日。
2. 若乙方因提供服务而产生额外费用（如医疗费用、特殊护理费用等），应提前通知甲方并征得甲方同意。
3. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并追索未支付的费用。

第五条 合同变更与终止
1. 本协议的任何变更和补充均应以书面形式进行，经双方签字确认后方可生效。
2. 若甲方健康状况发生重大变化，导致无法继续提供照护服务，甲方有权提前终止本协议。
3. 若乙方未能履行合同约定的义务，甲方有权随时解除本协议，并追回因违约造成的损失。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按照协议支付服务费用，应向乙方支付未付款项的______%作为违约金。
2. 若乙方未按照约定义务履行照护服务，甲方有权要求乙方支付未履行部分服务价值的______%作为违约金。
3. 同时，双方均应积极赔偿因违约给对方造成的直接损失，包括但不限于医疗费用、额外照护费用等。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年。若双方无异议，合同到期后可续签。

第八条 争议解决
本协议因履行或解释产生的争议，双方应本着友好协商的原则解决；协商不成的，任一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 办理移交手续时，甲方需提供____________________等必要文件。
3. 本协议未尽事宜，遵循相关法律法规的规定和双方的约定。

甲方（签字）：______________
日期：______________________

乙方（签字）：______________
日期：______________________