协议编号：__________

签署日期：______年____月____日
签署地点：__________________

甲方（老年人）：__________________________
身份证号码：______________________________
联系地址：_______________________________
联系电话：_______________________________

乙方（扶养人）：__________________________
身份证号码：______________________________
联系地址：_______________________________
联系电话：_______________________________

根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规，甲乙双方在充分协商、平等自愿的基础上，就双方提供与接受长期照护服务事宜达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方接受乙方提供的长期照护服务的权利与义务，并约定相关的遗赠条款。

二、服务内容
1. 乙方同意为甲方提供长期照护服务，服务内容包括但不限于：
（1）日常生活照料：包括饮食、起居、洗漱、穿衣、陪伴等；
（2）医疗护理：根据甲方健康状况提供必要的医疗护理，包括定期体检、服药等；
（3）精神陪伴：陪伴甲方聊天、散步、阅读等，增进甲方的心理健康；
（4）紧急处理：如遇突发疾病或意外事故，乙方应及时采取相应措施并及时联络甲方家属或医疗机构。

2. 甲方应如实告知乙方自身健康状况及家庭情况，若有重大变化，应随时通知乙方。

三、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权获得高质量的照护服务，乙方应尽职尽责；
（2）有权提出对照护服务的意见及建议，乙方应及时反馈；
（3）甲方应向乙方提供必要的生活费用及照护费用，以确保服务的持续性；
（4）甲方应配合乙方的工作，遵守相关管理规定。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方支付约定的照护费用；
（2）乙方应提供身体、精神及情感支持，确保甲方权利得到保障；
（3）乙方应负责照护服务的实施，保持照护环境的安全与卫生；
（4）乙方在照护过程中应尊重甲方的意愿，保障其隐私权。

四、照护费用及支付方式
1. 照护服务的费用为人民币________元（每月）；
2. 甲方应于每月的前五天将费用支付至乙方指定的银行账户，账户信息如下：
账户名：__________________
账号：____________________
开户行：_________________

五、遗赠条款
1. 若甲方在履行本协议期间身故，甲方同意将其名下的遗产（包括但不限于不动产、存款、股票等）按以下比例遗赠给乙方：
________________（具体比例或金额）
2. 甲方应在临终前的________天内，向乙方书面确认遗赠意愿，此确认文书应加盖甲方亲笔签名以作有效凭证。

六、合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年。
2. 合同的变更须经双方协商一致，并以书面形式确认。
3. 在合同有效期内，任一方均可提前________天书面通知对方终止合同，但须解决相关的经济结算问题。

七、违约责任
1. 若甲方未按时支付照护费用，乙方有权暂停服务，甲方需继续支付违约金，违约金为未支付费用的____%。
2. 若乙方未能按照约定提供照护服务，甲方有权要求乙方赔偿相应损失，损失金额由甲方提供证明材料。
3. 任何一方违反本协议条款，导致另一方遭受损失，应承担相应的赔偿责任。

八、争议解决
1. 本协议的争议由双方友好协商解决；若无法协商一致，应提交至乙方所在地人民法院诉讼解决。
2. 本协议的解释和纠纷解决适用中华人民共和国法律。

九、附则
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自生效之日起具有同等法律效力。
2. 若本协议的某一条款无效或不具备法律效力，不影响其他条款的效力。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________

见证人（签字）：__________________