鉴于：

甲方（委托人）：________（以下简称“委托人”），身份证号码：________________，住址：__________________________。

乙方（受托人）：________（居家护理服务提供者，以下简称“护理服务机构”），法人代表：________________，营业执照号码：________________，注册地址：____________________________。

为了明确双方在老人居家护理服务中的权利和义务，特别是遗赠扶养的相关事宜，双方在平等自愿的基础上，就老人居家护理服务及相关遗赠事项友好协商达成如下协议：

第一条 帐户及服务对象
1.1 根据本协议，委托人同意在其身故后将其遗留下来的财产以遗赠的方式赠予护理服务机构，以回馈其在签署本协议期间提供的老人居家护理服务。
1.2 本协议所指的服务对象为：委托人本人。护理服务机构同意为委托人提供居家护理服务，直至委托人身故之日。

第二条 服务内容
2.1 护理服务机构应根据委托人的需要和健康状况，提供以下服务：
a) 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生等；
b) 健康监测与管理，包括但不限于定期测量血压、血糖及日常健康咨询；
c) 精神慰藉和陪伴，缓解委托人的孤独感；
d) 处理突发健康问题，并及时采取应急措施；
e) 协助委托人安排医疗资源及相关服务。

第三条 权利与义务
3.1 委托人的权利与义务：
a) 有权选择护理服务内容和请求服务频率；
b) 有权对护理服务机构的服务质量提出反馈和建议；
c) 应按约定支付护理服务费用，并提供真实的个人健康信息；
d) 在合同期间应积极配合护理服务机构的各项工作。

3.2 护理服务机构的权利与义务：
a) 应提供专业、高质量的护理服务，确保委托人健康与生活质量；
b) 有权接收约定的护理服务费用；
c) 有义务对委托人的个人信息和健康状况保密；
d) 在服务期间，应保持与委托人的沟通，妥善处理突发事件。

第四条 遗赠条款
4.1 委托人在其身故后，需将其名下价值不低于______的财产以遗赠的方式给予护理服务机构。
4.2 以上遗产包括但不限于以下资产：
a) 不动产：________________；
b) 现金存款：________________；
c) 其他财产：________________；
4.3 委托人应在本协议签署时明确遗产的分配方案，以法律文书形式进行公证，确保其遗赠意愿的合法性与可执行性。

第五条 违约责任
5.1 若委托人未按照协议约定支付服务费用，护理服务机构有权停止提供服务，并要求委托人支付所欠费用及违约金，违约金按未支付费用的______%计算。
5.2 若护理服务机构未能按照约定提供服务，给委托人造成损失的，护理服务机构应承担相应的赔偿责任，赔偿金额为委托人因此遭受的直接经济损失。
5.3 任何一方若因不可抗力因素未能履行合同条款时，不承担违约责任，但应及时通知另一方，提供相关证明，双方应协商确定后续处理方案。

第六条 合同生效条件
6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
6.2 双方如需对本协议进行修改或补充，应另行签署书面协议，修改或补充的内容与本协议具同等法律效力。
6.3 如发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，可向委托人住所地法院提起诉讼。

第七条 其他事项
7.1 本协议自双方签署之日起生效，有效期至委托人身故之日。
7.2 本协议的任何一方均不得擅自转让本协议项下的权利和义务给第三方。
7.3 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
7.4 如本协议的某一条款被认定为无效或不可执行，该条款的无效或不可执行不影响其它条款的效力和执行。

委托人（签字）：______________
日期：____年__月__日

护理服务机构（签字）：______________
日期：____年__月__日