签订日期：____年__月__日
签订地点：_________________

甲方（老年人）：_________________________
身份证号码：_____________________________
住址：__________________________________

乙方（照料者）：_________________________
身份证号码：_____________________________
住址：__________________________________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在其居家生活期间的照料服务与乙方提供照料的义务，以及甲方在其去世后对乙方的遗产赠与事宜，以保障双方的合法权益。

二、双方权利与义务
1. 甲方权利与义务
（1）甲方有权要求乙方提供符合其生活需求的照料服务，包括但不限于饮食、起居、生活起居安全等。
（2）甲方应当如实告知乙方其身体健康状况以及对照料服务的具体需求。
（3）甲方应根据双方协商的费用标准，按时支付乙方照料服务费用。
（4）甲方在其去世时，将依法将其名下的遗产按本协议约定赠与乙方。

2. 乙方权利与义务
（1）乙方有权根据甲方的实际需求及健康状况合理安排照料服务，但应保证服务质量。
（2）乙方应当尽职尽责，保持甲方居住环境的卫生与安全，及时发现并处理甲方的健康问题。
（3）乙方应当对甲方的隐私信息进行保密，未经甲方同意，不得泄露其个人信息。
（4）乙方应在甲方去世后，依法继承甲方的遗产，继承的范围及具体方式按本协议的约定执行。

三、合同条款
1. 照料服务内容
乙方应提供以下具体照料服务：
（1）每日提供三餐饮食，合理搭配营养；
（2）协助甲方个人卫生的清洁与护理；
（3）协助甲方进行日常活动，陪伴散步、聊天等；
（4）定期带甲方进行体检与健康评估；
（5）关注甲方的心理健康，适时提供心理疏导服务。

2. 费用及支付
（1）照料服务费用：双方经过协商，确认甲方需向乙方支付的照料费用为人民币________元/每月。
（2）支付方式：甲方应于每月的____日前将当月费用支付至乙方指定账户。
（3）费用调整：根据市场情况及甲方的实际需求，双方可协商调整照料费用，但须提前____天通知对方。

3. 遗产赠与条款
（1）甲方同意在其去世后的遗产中，将名下位于________________的房产赠与乙方。
（2）如甲方名下还有其它财产，赠与范围可包括甲方的存款、投资等，具体由甲方生前书面确认。
（3）甲方应当确保其名下的遗产在本协议签订后未作任何抵押、债务担保等影响赠与的行为。

四、违约责任
1. 甲方违约责任
如甲方不按时支付照料费用，则乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为未支付金额的_____%。
如甲方未能提供必要的健康信息，导致乙方无法提供合理的照料服务，乙方可暂停服务并要求甲方承担相应的损失。

2. 乙方违约责任
如乙方未能提供合同约定的照料服务，造成甲方身体健康受损，则乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿金额不低于合同总费用的_____%。
如乙方在照料过程中存在故意或重大过失行为，致使甲方人身或财产受到损害，乙方应承担全部责任。

五、合同生效
本协议自双方签字或盖章之日起生效，并在甲方去世后持续有效，直至遗产赠与履行完毕。
本协议一式两份，由甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

六、争议解决
如双方在履行本协议过程中发生争议，首先应友好协商解决；如协商不成，可提交_____人民法院诉讼解决。

甲方（签字）：____________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________________
日期：____年__月__日