本协议由以下双方于___年___月___日签订：

甲方（照护方）：____________________
地址：______________________________
联系方式：__________________________

乙方（受助方）：____________________
地址：______________________________
联系方式：__________________________

鉴于：

1. 甲方在老年人长期照护方面具有丰富的经验和专业的照护能力；
2. 乙方为老年人，愿意接受甲方提供的照护服务，并通过遗赠方式给予甲方一定的经济支持；
3. 双方本着自愿、公平、诚信的原则，经过友好协商，达成如下合作协议：

一、合作目的

甲、乙双方共同致力于为乙方提供良好的老年人长期照护服务，以保障乙方的身心健康和生活质量。同时，乙方同意以其个人名下的遗产对甲方进行经济支持。

二、双方的权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权根据乙方的健康状况及实际需求制定相应的照护计划；
1.2 甲方应提供必要的职业护理服务，包括但不限于日常生活照料、心理疏导、康复护理等；
1.3 甲方需定期向乙方反馈照护情况，确保乙方的需求得到及时满足；
1.4 甲方应保持专业素养，对乙方的私人信息给予充分保密；
1.5 甲方有权依据协议约定获得乙方的遗赠支持。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方有权获得甲方提供的优质照护服务；
2.2 乙方应如实向甲方反馈自己的身体状况及其他相关信息；
2.3 乙方有权随时提出对照护服务的意见和建议，并要求甲方作出合理的调整；
2.4 乙方应在协议签署后与甲方商讨并落实遗赠的具体事宜；
2.5 乙方应保证在甲方提供照护服务期间，及时支付相应的费用。

三、合同条款

1. 照护服务内容：
1.1 甲方将提供以下服务：生活照料、健康监测、情感陪伴、膳食管理等；
1.2 甲方应为乙方提供每周至少____次的上门照护服务，每次服务时间不少于____小时。

2. 服务费用：
2.1 乙方应按照每月____元支付照护费用，费用支付时间为每月的___日；
2.2 服务费用不包括乙方因病需的医疗费用，医疗费用由乙方自行承担。

3. 遗赠条款：
3.1 乙方同意在协议生效后，以遗赠形式将其遗产中的____%（具体比例由于双方协商决定）划拨给甲方；
3.2 乙方应在法律允许的情况下，提前通知甲方其遗赠的具体安排和法律文件。

4. 合同有效期限：
4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年；
4.2 双方可在协议到期前____个月协商续签事宜。

四、违约责任

1. 若甲方未能履行协议项下的照护服务，须向乙方赔偿因违约产生的相关损失，赔偿金额上限为该月服务费用的____%；
2. 若乙方未按照约定支付费用，甲方有权暂停提供服务，并追求相应的违约补偿，补偿金额为未支付费用的____%；
3. 任何一方因不可抗力因素造成的延误或违约，不承担责任，但应及时通知对方，并提供相应的证明；
4. 若因一方失信导致合同无法继续履行，失信方须承担对方因此产生的所有损失。

五、争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；
2. 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他

1. 本协议自双方签字盖章后即生效，未尽事宜由双方另行协商确认，并形成书面补充协议；
2. 本协议正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力；
3. 本协议的解释权归甲方所有。

甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：____________________________