甲方（老年人）：___________________________

地址：_____________________________________

身份证号码：_____________________________

乙方（扶养人）：___________________________

地址：_____________________________________

身份证号码：_____________________________

鉴于甲方因年岁已高，身体状况日益衰弱，需谋求长期的生活照护和照顾，乙方愿意承诺对甲方进行长期照护，并在一定条件下获得甲方的遗赠。为了明确双方的权利和义务，特此制定本协议。

第一章 权利与义务

第一条 甲方的权利与义务：

1. 甲方有权要求乙方按照本协议约定提供必要的照护和陪伴，保证其生活质量。
2. 甲方应当如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯及特殊需求，以便于乙方进行有效的照护。
3. 甲方在乙方提供服务期间应当遵守相关的生活规则，配合乙方的照护工作。
4. 甲方应保证在协议生效期间不与其他扶养人签订类似的扶养协议。

第二条 乙方的权利与义务：

1. 乙方有权按照本协议约定的条件，获得甲方的遗赠财产。
2. 乙方应当根据甲方的实际需要，提供至少每周________次的照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足。
3. 乙方应对甲方的私人生活信息及健康信息严格保密，不得未经甲方同意私自披露。
4. 乙方应及时向甲方报告其健康状况的变化，并在必要时协助甲方就医。

第二章 合同条款

第三条 合同期限

本协议自__________________年______月______日起生效，至甲方去世之日终止。

第四条 遗赠内容

1. 在本协议有效期内，甲方承诺于其去世后将其名下的财产（包括但不限于现金、房地产、存款、投资等）遗赠给乙方。
2. 具体遗赠财产如下：
（1）房产地址：__________________________
（2）银行存款：__________________________
（3）其他资产：__________________________

第五条 扶养费用

在本协议的有效期内，甲方每月应支付乙方扶养费用_______元，用于保障甲方的日常照料开支。乙方如需额外费用，需提前与甲方沟通并取得书面同意。

第六条 服务标准与质量

1. 乙方应确保提供的照护服务符合下列标准：
（1）至少每日安排________次的饮食及生活需求。
（2）每周安排至少________次的医疗检查与就医陪护。
（3）每周至少________次的陪伴与心理关怀活动。

第七条 违约责任

1. 如甲方未能履行本协议第一个条款中的义务，乙方有权要求甲方在_______日内改正，如未能改正，应承担相应的违约责任，并有权解除该协议。
2. 如乙方未按照本协议约定提供服务，甲方有权停止支付相应的扶养费用，并要求乙方承担由此产生的损失，直至终止该协议。
3. 任一方如因不可抗力原因无法履行本协议，应及时通知对方，并说明情况。不可抗力情况解除后，双方应协商是否恢复履行。

第八条 其他条款

1. 本协议不能未经双方同意而随意变更或解除。若需变更，须以书面形式经过双方签署确认。
2. 本协议的免责条款、一切违约责任均不得影响甲方对于乙方因侵权或过失行为所应承担的法律责任。
3. 本协议的争议应通过友好协商解决，协商不成的，可提交__________________人民法院诉讼解决。

第三章 合同生效条件

本协议在双方签字盖章并提交至公证处公证后生效。

甲方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

（本协议一式___份，各方各持____份，自签字之日起生效。）